以護理為主導實施的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案對機械通氣重癥肺炎患者的臨床研究

          摘要 目的：分析以護理為主導實施的鎮(zhèn)靜方案對機械通氣的重癥肺炎患者的臨床療效。方法：病例來源于2012年1月至2013年1月期間我院重癥醫(yī)學科的重癥肺炎機械通氣患者共60例。年齡介于18 -65歲，性別不限。兩組患者治療前的年齡、性別組成、APACHEII、CPIS、初始呼吸機參數(shù)(PSV、02%、PEEP和 f)、MAP、HR等一般情況比較，差異無顯著性，具有可比性(P>0.05)。結(jié)果：與對照組比較，試驗組的鎮(zhèn)靜 藥物用量及總鎮(zhèn)靜時間較對照組明顯減少(P<0.05)；試驗組的機械通氣時間和ICU時間明顯減少(P<0.05)；試驗組的呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。納入2周時，試驗組的氧合指數(shù)明顯高于對照 組(P< 0.05)；與對照組比較，試驗組的CIPS則明顯降低(P<0.05)。兩組患者治療2周后的療效比較，其中試驗組總有效率為76.7%，對照組為60.00-/0，組間比較差異顯著(P< 0.05)。兩組患者的VAS、譫妄發(fā)生率、 嚴重不適發(fā)生率及意外拔管率比較，差異均無顯著性(P>0.05)。結(jié)論：以護理為主孚實施的鎮(zhèn)靜方案對機 械通氣的重癥肺炎患者有確切療效，且不增加患者嚴重不適、疼痛及意外拔管等不良情況發(fā)生。 
          關(guān)鍵詞鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：機械通氣： 重癥肺炎： 護理主導
          機械通氣是重癥醫(yī)學科中常見的診療技術(shù)，經(jīng)口置管方式、定期或不定期吸痰、呼吸機噪 音、燈光等多種因素的影響，使患者處于應激狀 態(tài)，給予患者適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛很關(guān)鍵。除了采用理想 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物外，如何管理起關(guān)鍵作用，尤其護理工作至關(guān)重要。我們采取了以護理為主導實施的 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略在臨床上取得了較好的臨床效果。 
          1資料與方法 
          1.1 一般資料病例來源于2012年1月至2013年1月期間我院重癥醫(yī)學科的重癥肺炎需要機械 通氣患者共60例。所有入選患者均簽署知情同意書。納入標準：年齡18 - 65歲的重癥肺炎患者，性別不限，均需要機械通氣治療，預期療程超過 10 d者：重癥肺炎按2001年美國胸科學會的診斷標準：1J，包括主要指標：(1)需呼吸機通氣；(2)48 h內(nèi)病變擴大50%；(3)少尿，每日< 400 mL或非慢 性腎衰時血清肌酐超過177 mmol/L。次要標準：(1)呼吸頻率超過30次/min; (2)氧合指數(shù)<250；(3)病變累及多肺或者雙肺；(4)收縮壓<90mmHg; (5)箭張壓>60 mmHg。至少符合主要標準 中第1條即入本研究。排除標準：合并有血液病、 腫瘤病、免疫缺陷病、孕產(chǎn)婦。60例患者按隨機數(shù) 字表分為2組，試驗組和對照組各30例。比較2組患者治療前的年齡、性別組成、危重癥患者評分 (APACHEII)、臨床肺部感染評分(CPIS)、初始呼吸機參數(shù)（PSV、02%、PEEP和f）、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)等一般情況，差異無顯著性(P<0.05)，具有可比性，見表1。
1.2治療方法所有患者均行機械通氣治療，給予p內(nèi)酰胺類／酶抑制劑或碳青霉烯類抗生素，同時針對原發(fā)病和并發(fā)癥治療，給予腸內(nèi)或者腸外 營養(yǎng)，必要時行血液凈化治療及輸血等治療。兩組 均采用右美托咪啶鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，0.5斗g／(kg．h)的負荷量后，0.25 V,g/(kg-h)靜脈持續(xù)泵人，根據(jù)情況 適當調(diào)整用藥量。研究實施前，由主治以上職稱的 醫(yī)生對科室所有護理人員進行專門培訓，包括鎮(zhèn) 靜鎮(zhèn)痛方法、鎮(zhèn)靜評分、每日喚醒方案、氣管管理、 自主呼吸鍛煉試驗(SBT)等進行培訓。本研究由課題負責人負責及指導，本科室所有護士熟練掌握 研究方案。兩組患者均給予氣管插管前、機械通氣中及拔除氣管前后的基礎(chǔ)護理。結(jié)合中牮醫(yī)學會新公布的呼吸機相關(guān)性肺炎的預防措施給予預 防應激性潰瘍、防止下肢靜脈血栓發(fā)生、抬高床頭 及喚醒等治療L21。 
          1.3分組方法納入患者按隨機數(shù)字表分為試驗 組和對照組。在1.2治療方法基礎(chǔ)上，試驗組由護 理主導實施的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案管理患者，包括鎮(zhèn)靜評估、每日喚醒的實施、監(jiān)測血流動力學及心理輔導等。鎮(zhèn)靜評估：由課題負責人負責及指導、護理 組長監(jiān)督、管床護士實施，日間每30 mim或者th評估1次，夜間則每3小時評估1次，使得鎮(zhèn)靜評 分在3-4分。每日喚醒方案：由護理組長指導管床護士在每日9:00時減少或者停用鎮(zhèn)靜藥物，使 患者處于清醒狀態(tài)，能夠完成簡單的指令動作后，開始自主呼吸試驗，判定是否能夠脫機或者拔管。 若仍不能脫機則重新調(diào)整藥物用量使得鎮(zhèn)靜評分 達到3-4分[3]。血流動力學監(jiān)測：每15 - 30分鐘記錄無創(chuàng)或者有創(chuàng)血壓，若病情危重，可5 min記 錄1次。 對照組則根據(jù)醫(yī)生評估及指導鎮(zhèn)靜深度及具 體喚醒時間等：拔出氣管插管的指征：(1)神志轉(zhuǎn) 清；(2)具備自主呼吸，PSV：5-8 cmH：0時，Pa0：>60 mmHg，Sa07>92%；(3)穩(wěn)定的血流動力學。自主呼吸試驗0.5 - 2h穩(wěn)定后可拔管。 
          1.4療效判定根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗生素臨床研究指導原則》判定自納入后2周的臨床療效，分為、顯效、進步和無效，將和顯效合為有效，計算總有效率[4]。觀察兩組患者的機械通氣時 間、ICU時間、總鎮(zhèn)靜時間、呼吸機相關(guān)性肺炎、 CPIS評分及意外拔管情況。采用Ramsay分級法評估患者的鎮(zhèn)靜程度[3]，并根據(jù)視覺模擬法(VAS)評 估疼痛程度，超過5分者為嚴重疼痛[5]。治療結(jié)束 后調(diào)查患者治療期間的舒適度和譫妄發(fā)生率。舒適度調(diào)查以問卷形式并統(tǒng)計積分，包括是否存在 害怕緊張、情緒低落、睡眠質(zhì)量不佳、疲倦感、口渴、疼痛，存在任意3項或以上則為嚴重不適．1 -2項為輕度，無上述情況則為無不適[6]。 
          1.5統(tǒng)計學方法應用SPSS 17.0繞計軟件包，分 類資料用率表示，采用Xz檢驗；計量資料以均數(shù)± 標準差表示，采用獨立樣本f檢驗，組內(nèi)采用單因素方差分析．P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。 
          2結(jié)果
          2.1 兩組患者一般資料比較 比較兩組患者治療 結(jié)束時的鎮(zhèn)靜藥物用量、鎮(zhèn)靜時間、機械通氣時間及ICU住院時間的情況，并分析兩組患者發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎的情況，比較兩組患者納入2周后的氧合指數(shù)及CPIS情況。由表2可以看出，與對 照組比較，試驗組的鎮(zhèn)靜藥物用量及總鎮(zhèn)靜時間 較對照組明顯減少(P<0.05)；試驗組的機械通氣時間和ICU時間明顯減少(P<0.05)；試驗組的呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。納入2周時，試驗組的氧合指數(shù)明顯高于對照組(P<0.05)；與對照組比較，試驗組的CIPS則明顯降低 (P<0.05)。 
         

          2.2兩組患者的臨床療效比較兩組患者治療2周后的療效比較見表3，其中試驗組總有效率為 76.70-/0，對照組為60.0%，組間比較，差異顯著(P<0.05)。 
          2.3 治療前后相關(guān)指標比較治療結(jié)束時統(tǒng)計治療期間的相關(guān)指標，包括舒適度、VAS和譫妄發(fā)生 率，統(tǒng)計意外拔管病例，由表4可以看出，兩組患者的VAS、譫妄友生率、嚴重不適發(fā)生率及意外拔
管率比較，差異均無顯著性(P>0.05)。 
          3討論
          表4兩組患者治療過程中相關(guān)參數(shù)比較 面±。 重癥肺炎是ICU的常見危重病，機械通氣是 必要的治療手段。合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案及實施是降低機械通氣患者應激狀態(tài)的重要措施之一。右美托咪啶是一種高效、高選擇性的儀：受體激動劑， 美國FDA已經(jīng)批準右美托咪啶在ICU內(nèi)使用該藥 物作用鎮(zhèn)靜藥物[7]。不適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的直接后果是導致患者疼痛、煩躁、焦慮、躁動甚至譫妄的發(fā)生， 因此如何保障鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案正確實施十分重要。 及時評估患者的鎮(zhèn)靜及疼痛程度非常重要，我們以專業(yè)培訓的護理人員為主導評估需要機械 通氣的重癥肺炎患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度，并及時調(diào) 整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度。可以看出，我們研究結(jié)果顯示： 以護理為主導實施的鎮(zhèn)靜方案對機械通氣的重癥 肺炎患者有確切療效，且不增加患者嚴重不適、疼痛及意外拔管等不良情況發(fā)生。 每日喚醒概念是在2000年有國外專家提出的，認為該方案能夠減少氣管插管時間、呼吸機通 氣時間及ICU住院時間等[8]。但實際上我們發(fā)現(xiàn)每日喚醒鎮(zhèn)靜策略實施并不能得到切實貫徹。有資 料統(tǒng)計表明，臨床醫(yī)生的每日喚醒鎮(zhèn)靜策略的掌 握程度僅占760-/0，能夠?qū)嵤┑膬H為44%，同時能夠 將該策略納入機械通氣患者治療方案者更少[9]。這與醫(yī)生大量的臨床和科研工作、超負荷的勞動強度等有關(guān)。另外，還有研究認為每日喚醒鎮(zhèn)靜策略可能增加患者的恐懼、焦慮、ICU綜合征的發(fā)生等，因此在臨床上確實貫徹執(zhí)行該策略的治療并 不多[lO]。
          在臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)，護理人員具有良 好的依從性。我們充分利用護理人員的優(yōu)勢，經(jīng)過 系統(tǒng)培訓后，護理負責人及護士能夠掌握該策略 的實施方案、具體措施及可能發(fā)生情況的處理。由表2可以看出，與對照組比較，試驗組的鎮(zhèn)靜藥物用量及總鎮(zhèn)靜時間較對照組明顯減少：試驗組的機械通氣時間和ICU時間明顯減少：試驗組酌呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率明顯降低。納入2周時，試驗 組的氧合指數(shù)明顯高于對照組；與對照組比較，試驗組的CIPS則明顯降低。試驗組的臨床總有效率也明顯高于對照組。這與以往研究結(jié)果一致[8]。 呼吸機相關(guān)性肺炎是機械通氣的常見并發(fā) 癥，發(fā)病率達43. 1%，病死率可高達51.6%[11]．若存 在多重耐藥感染則病死率可達760-/0[．2]。鎮(zhèn)靜狀態(tài) 下，患者自主咯痰能力下降、體位變動偏少，可能增加呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生。我們的研究結(jié)果顯 示，試驗組的呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率較對照組比較，明顯降低?？梢?，采用以護理為主導的鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛方案能明顯降低對呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。 治療期間患者的舒適度、疼痛感是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 的重要內(nèi)容，以護理為主導實施的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案 并不增加患者的嚴重不適感及疼痛感，不增加譫 妄發(fā)生率和意外拔管率，可見護理主導實施的鎮(zhèn) 靜鎮(zhèn)痛對舒適度等無不良作用。此結(jié)果也與以往研究結(jié)果相似，嚴格實施每日喚醒并沒有增加機 械通氣患者的不適感及焦慮等不良心理影響： 綜上可見，以護理為主導實施的鎮(zhèn)靜方案對 機械通氣的重癥肺炎患者有確切療效，且不增加 患者嚴重不適、疼痛及意外拔管等不良情況發(fā)生值得一提的是，這對護理入員及護理工作的要求均比較高，需要在臨床工作中不斷培訓及考核護 理人員，保證臨床安全及療效。 
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      （收稿：2014-01-13編輯：陳兵）