神經(jīng)外科重癥患者的監(jiān)護(hù)

　　作者;吳春紅,王錦麗 作者單位：廣西平南縣第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 537307

　　【摘要】總結(jié)神經(jīng)外科重癥患者監(jiān)護(hù)的主要內(nèi)容及護(hù)理。密切觀察生命體征、瞳孔、意識、肢體活動及?？谱o(hù)理。85例患者均得到良好的觀察及護(hù)理，及時發(fā)現(xiàn)病情變化而采取了相應(yīng)措施。嚴(yán)密觀察病情變化，及時有效的治療和護(hù)理是提高神經(jīng)外科重癥患者的治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。
　　【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)外科,重癥患者,監(jiān)護(hù)內(nèi)容,?？谱o(hù)理

　　一、特點
　　1、急、危、重，病情惡化快，康復(fù)緩慢。 2、意識不清，無自知力。 3、煩躁不安，不配合治療。意義：急性期死亡率高，主要死亡原因：顱內(nèi)高壓、腦疝、上消化道出血、感染、急性腎功能衰竭。監(jiān)護(hù)的重要性：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)能及時而準(zhǔn)確地掌握病情。給予正確治療，盡可能的減少繼發(fā)性損傷(腦干損傷、腦梗塞、腦水腫)。使患者平穩(wěn)度過危險期，為疾病的恢復(fù)提供良好的治療環(huán)境和條件。降低危重病人的死亡率、致殘率。
　　二、臨床資料
　　2013年4月1日至6月30日我在廣東三九腦科醫(yī)院神經(jīng)外五科重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)修共收住85例重癥患者。
　　1、一般資料 本組85例，年齡6個月～82歲，平均年齡38歲，其中特重型顱腦損傷10例(硬膜外血腫8例，硬膜下血腫2例)，腦挫裂傷8例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫5例，原發(fā)性腦干損傷5例，腦出血5例，顱內(nèi)腫瘤術(shù)后52例。
　　2、觀察指標(biāo) 我們采用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀對患者進(jìn)行心率、呼吸、血壓及血氧飽和度24 h動態(tài)監(jiān)測，同時根據(jù)病情使用顱內(nèi)壓監(jiān)測儀進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測，密切觀察神志、瞳孔、電解質(zhì)的變化。
　　三、監(jiān)護(hù)的內(nèi)容

　　T　P 　R　　BP，神志、瞳孔、運動、感覺、反射、顱內(nèi)壓等。直接反映腦功能障礙程度。
　　(一)血液動力學(xué)監(jiān)護(hù)：包括心率、心律、動脈血壓及中心靜脈壓等。可以提供有效循環(huán)血量及身體各個部位的血流動態(tài)變化參數(shù)，為治療提供依據(jù)。
　　1動脈血壓監(jiān)護(hù)：可作為了解病人有效循環(huán)狀態(tài)的主要指標(biāo)(1)血壓過高：一過性升高——應(yīng)激、顱內(nèi)高壓、腦血管痙攣，血壓過高可導(dǎo)致?lián)p傷部位局部過度充血或出血。(2)血壓過低：見于有效循環(huán)血量不足、腦干功能衰竭，當(dāng)BP〈77mmHg時，腦的血流灌注量將嚴(yán)重不足。當(dāng)BP〈40mmHg時，腦組織完全缺血缺氧。長期低血壓，加重腦水腫。:2中心靜脈壓監(jiān)測：CVP對于病人心功能和血容量的制定以及指導(dǎo)輸液很重要，特別對于顱內(nèi)高壓患者?；颊咴诿撍闆r下CVP偏低，一般維持在5～8mmH2O為佳。
　　(二)呼吸功能監(jiān)護(hù)：顱腦損傷病人常導(dǎo)致中樞性呼吸障礙。呼吸功能監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容包括：呼吸頻率、潮氣量及血氧分析。
　　1、呼吸頻率變化：呼吸過快 >30 次/分 ——腦缺氧、顱內(nèi)高壓。呼吸過慢< 10次/分——腦疝、呼吸中樞受損、不適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。
　　(三)神經(jīng)功能的監(jiān)護(hù)：主要指對病人的意識狀態(tài)、瞳孔、肢體運動及感覺和淺深反射、病理反射等的觀察、判斷。
　　1、意識觀察可分為：意識清醒、嗜睡、神志模糊、淺昏迷、深昏迷。
　　2、格拉斯哥昏迷計分法：按病人睜眼、語言和運動三項反應(yīng)的情況給予計分，總分高為15分，低為3分。分?jǐn)?shù)越低，表明意識障礙程度越重。顱腦損病人的傷情分類：

　　根據(jù)GCS評分和傷后原發(fā)昏迷時間的長短，可將顱腦損病人的傷情分為：

　　輕型：13～15分，傷后昏迷在30分鐘內(nèi)。
　　中型：9～12分，傷后昏迷在30`～6小時。
　　重型：3～8分，傷后昏迷在6小時以上或在傷后24小時內(nèi)意識惡化再次昏迷6小時以上。
　　特重型：3～5分。
　　3、瞳孔的觀察：觀察內(nèi)容：大小、是否正圓、對光反射。
　　正常直徑：3～4mm，當(dāng)瞳孔輕度增大，對光反射遲鈍，可能是顱內(nèi)高壓。
　　單側(cè)瞳孔散大：同側(cè)顳葉鉤回疝。
　　雙側(cè)瞳孔散大：顳葉鉤回疝繼續(xù)不斷惡化，病情危急。
　　雙側(cè)針尖樣瞳孔：橋腦出血。
　　4、一般神經(jīng)功能的監(jiān)護(hù)：是指對肢體運動、感覺、反射以及對顱神經(jīng)的密切觀察。
　　(四)顱內(nèi)壓監(jiān)測(ICP)：是腦組織對蛛網(wǎng)下腔產(chǎn)生的壓力，正常成人為70～200mmH2O。
　　準(zhǔn)確、持續(xù)的顱內(nèi)壓監(jiān)測是合理、有效治療顱內(nèi)高壓的前提。有助于判斷病情、治療方法的選擇、預(yù)后的判斷。
　　(五)血糖監(jiān)測：重型顱腦病人血糖升高與病人的病情、預(yù)后密切相關(guān)。血糖越高，預(yù)后越差。
　　正常人血糖：3.5～6.0mmol/l，測血糖時，盡量避開輸葡萄糖液，以免影響檢測結(jié)果。為了防治高血糖癥，一般用5%GS，當(dāng)病人的血糖>11.1mmol/l 時應(yīng)使用胰島素降糖治療，以免加重病情。
　　(六) 電解質(zhì)的監(jiān)測：對顱內(nèi)腫瘤術(shù)后患者，特別是垂體瘤、氨區(qū)腫瘤影響內(nèi)分泌功能的術(shù)后患者，嚴(yán)格記錄出入量，保持出入量基本平衡，嚴(yán)格控制尿量，根據(jù)尿量謹(jǐn)慎合理使用垂體后葉素。
　　四、治療中的注意事項
　　1、頭部體位：應(yīng)將病人頭部置于正中位,并抬高15 ～30°,避免扭曲或壓迫頸部,保持頸靜脈引流通暢,有利于腦脊液引流而降低顱內(nèi)壓。
　　2、控制體溫：體溫升高可增加腦代謝和腦血流量，加重腦水腫而使顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高。因此，對發(fā)熱病人應(yīng)盡早查明病因，采取針對性的治療 措施，積極控制體溫。早期可以給予頭部冰帽、冰枕，降低顱內(nèi)溫度，降低腦組織耗氧量。
　　3、保持適當(dāng)?shù)捏w液循環(huán)：臨床上應(yīng)盡量避免血壓過高或過低：低血壓時可導(dǎo)致腦灌注壓下降，影響腦組織供血，加重腦水腫。血壓過高可導(dǎo)致區(qū)域性腦血流增加，可加重腦水腫和顱內(nèi)高壓。
　　4、鎮(zhèn)靜、防止癲癇發(fā)作。
　　5、限制補(bǔ)液量及補(bǔ)鹽量：腦水腫的高峰期是在傷后5～7天，補(bǔ)液量一般控制在2000～2500ml。
　　輸液速度不宜過快，一般40gtt/min。
　　6、脫水劑的應(yīng)用：常用脫水劑：Mannitol、Lasx、白蛋白、甘油果糖。Mannitol 20～30min內(nèi)滴完，每6～8小時給藥一次，嚴(yán)禁輸液外滲。Mannitol、Lasix交替使用，脫水效果顯著。
　　五、術(shù)后護(hù)理非常重要
　　1、引流管的護(hù)理：對放置腦室內(nèi)、硬膜下引流管的患者，引流袋應(yīng)上提，比側(cè)腦室中點(以耳廓頂點作水平線)高10～15cm。病人過床時或送CT檢查時，應(yīng)夾閉引流管，以免腦脊液過度引流，顱內(nèi)壓突然下降，使腦皮質(zhì)塌陷，皮質(zhì)通向矢狀竇的橋靜脈撕裂，引起硬膜下血腫。換引流袋要嚴(yán)格無菌操作，以免引起顱內(nèi)感染。保持引流管通暢，避免引流袋受壓或牽拉。
　　2、骨窗的護(hù)理：病人翻身側(cè)臥時，避免骨窗受壓，引起腦挫傷或顱內(nèi)壓升高。注意敷料干潔，如發(fā)現(xiàn)皮瓣縫合囗有較多滲血或滲液，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。以免引起顱內(nèi)感染。
　　腦脊液漏的護(hù)理：1、體位：頭高30°，臥向患側(cè)，有利于漏出液引流。2、保持鼻腔、耳道清潔，避免擤鼻、咳嗽、及用力屏氣，保持大便通暢。
　　腰穿的護(hù)理：1、去枕平臥6小時。2、注意腰穿后低顱壓。腦水腫反跳現(xiàn)象的處理：

　　多發(fā)于廣泛腦挫裂傷患者，發(fā)病后2周內(nèi)，腦水腫高峰期或脫水藥逐步減量或補(bǔ)液量過多、輸液速度過快出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為病人病情加重，反應(yīng)差，呼吸急促，心率加快，高熱;瞳孔不等大或雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，血壓下降等。觀察生命體征、瞳孔、意識、肢體活動,及加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理。
　　六、小結(jié)
　　通過密切觀察生命體征、瞳孔、意識、肢體活動及?？谱o(hù)理，85例患者均得到良好的觀察及護(hù)理，及時發(fā)現(xiàn)病情變化而采取了相應(yīng)措施。無死亡病例，患者都得到大的康復(fù)。
　　參考文獻(xiàn)
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