重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的防治

　　 作者：田冰鋒,郭強(qiáng),李驚濤,馮波 作者單位：陜西省漢中市中心醫(yī)院神經(jīng)外科,陜西漢中,723000

　　【摘要】目的 探討重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的原因及防治措施。方法 回顧分析24例重型顱腦損傷術(shù)中并發(fā)急性腦膨出病例，總結(jié)其形成原因、防治措施及療效。結(jié)果 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、急性腦腫脹、腦組織缺血缺氧、外傷性大面積腦梗塞等是術(shù)中急性腦膨出的主要原因。結(jié)論 正確認(rèn)識(shí)重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的原因，對(duì)各種原因所致術(shù)中急性腦膨出及時(shí)采取綜合治療措施可取得較好療效。
　　【關(guān)鍵詞】重型顱腦傷,急性腦膨出,彌漫性腦腫脹

　　重型顱腦損傷是指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷、腦干損傷、腦內(nèi)血腫，昏迷時(shí)間在6h以上，意識(shí)障礙逐漸加重，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征和生命體征的改變，重型顱腦損傷術(shù)中腦膨出的發(fā)生，會(huì)進(jìn)一步加重腦組織的繼發(fā)性損傷。其病死率極高，預(yù)后極差，若處理不當(dāng)就會(huì)引起嚴(yán)重后果，甚至導(dǎo)致死亡。我科于2009年5月至2011年5月收治了24例重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的病例，對(duì)其發(fā)生原因及防治措施分析報(bào)道如下。
　　1 臨床資料和方法
　　1.1一般資料 本組24例中，男性20例，女性4例，年齡20-60歲，平均40歲，車(chē)禍傷18例，墜跌傷4例，毆打傷2例，受傷至入院時(shí)間l一4h，平均2.5h。
　　1.2臨床表現(xiàn) 入院時(shí)深昏迷16例，中昏迷6例，淺昏迷2例。一側(cè)瞳孔散大15例，雙側(cè)瞳孔散大4例，瞳孔大小正常5例。其中合并胸部損傷18例，合并腹部閉合性損傷3例，合并四肢、骨盆骨折3例。
　　1.3輔助檢查 入院時(shí)頭顱CT檢查，硬膜外血腫2例，硬膜下血腫11例，硬膜下合并硬膜外血腫10例，腦內(nèi)多發(fā)性血腫1例，均合并有腦挫裂傷及蛛網(wǎng)膜下腔出血。CT顯示中線有明顯移位，腦溝、腦回及環(huán)池、基底池顯示不清，側(cè)腦室、三腦室和四腦室有不同程度的受壓。
　　1.4病因 術(shù)中遲發(fā)性血腫18例，同側(cè)腦內(nèi)血腫7例，對(duì)側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫11例;彌漫性腦腫脹6例。
　　1.5處理方法 本組手術(shù)皆采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)，術(shù)前仔細(xì)閱片，尤其是著力點(diǎn)有無(wú)血腫及骨折情況。術(shù)中麻醉采用全靜脈麻醉，保持麻醉平穩(wěn)，在打開(kāi)骨瓣后，感知硬膜張力高或腦搏動(dòng)差時(shí)，快速給予20%甘露醇250ml加速尿20mg靜滴，給予控制性降血壓，過(guò)度換氣，再將硬膜剪開(kāi)一約1cm小口，清除部分血腫，然后懸吊硬腦膜，待顱內(nèi)壓力有所降低后再剪開(kāi)硬膜。剪開(kāi)硬膜時(shí)，術(shù)者左手應(yīng)予腦組織一定壓力對(duì)抗，同時(shí)感知硬膜下腦組織張力，保護(hù)好膨出的腦組織， 清除血腫后，腦膨出停止可關(guān)顱，行CT檢查以了解腦膨出原因;筆者認(rèn)為，若經(jīng)上述處理后，腦組織張力仍越來(lái)越高，立即迅速結(jié)束手術(shù)防止進(jìn)一步的繼發(fā)性腦損傷是必要的，并立即行頭顱CT檢查后返回手術(shù)室進(jìn)一步處理;若術(shù)前CT提示其他部位小血腫可直接探查清除。
　　2 結(jié)果

　　術(shù)后死亡11例，死亡率45.8%;3個(gè)月后按國(guó)際Glasgow outcome scale(GOS)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分：出院恢復(fù)良好6例，中等殘疾5例，重度殘疾1例，植物生存l例。
　　3 討論

　　重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出是神經(jīng)外科手術(shù)中較為棘手的一種情況，死亡率極高 。本組24例中有11例死亡。病死率為45.8%。正確認(rèn)識(shí)引起腦膨出的危險(xiǎn)因素、給予充分有效的處理，是搶救成功的關(guān)鍵。
　　3.1病因

　　3.1.1對(duì)側(cè)或遠(yuǎn)隔部位遲發(fā)性血腫是導(dǎo)致術(shù)中急性腦膨出的主要原因。重型顱腦損傷，尤其是減速性損傷，沖擊部位骨折板障和破損的硬膜動(dòng)脈極易出血形成硬膜外血腫，腦內(nèi)挫傷小血管及橋靜脈亦易受損傷，但因血腫和腦水腫產(chǎn)生顱內(nèi)高壓的壓迫，未形成或僅形成少量血腫。當(dāng)硬膜剪開(kāi)、血腫清除后，壓力填塞效應(yīng)突然減輕或消除，原已破損的血管或板障迅速出血，喪失自主調(diào)節(jié)功能的小血管也因血管內(nèi)外壓力差增高破裂出血，顱內(nèi)壓突然降低后顱內(nèi)容物的迅速移位使原已破損的血管進(jìn)一步出血，產(chǎn)生術(shù)中的急性腦膨出，形成惡性循環(huán)[1-2]。
　　3.1.2急性彌散腦腫脹

　　重型顱腦損傷出現(xiàn)急性彌散腦腫脹是術(shù)中急性腦膨出的主要原因之一，占本組病例25.0%?，F(xiàn)在認(rèn)為其發(fā)生機(jī)制是：①腦外傷導(dǎo)致腦干中藍(lán)斑復(fù)合核受損，引起腦血管舒縮功能障礙，導(dǎo)致腦血管急性擴(kuò)張;②血管運(yùn)動(dòng)中樞麻痹致腦血管急性擴(kuò)張，血流量增加所致[3-4]。
　　3.1.3其他原因 ①外傷性大面積腦梗塞，顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高及腦灌注壓降低，腦血流量減少.同時(shí)創(chuàng)傷時(shí)對(duì)血管壁的直接損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的血管壁痙攣、腦組織水腫和血腫壓迫等所致的腦血管受壓、拉長(zhǎng)扭曲、痙攣收縮，引起腦血流下降、腦微循環(huán)障礙，而成為形成腦梗死的重要原因，導(dǎo)致腦水腫加重，后出現(xiàn)急性腦膨出[5];②低血壓、誤吸、合并血?dú)庑氐仍蛟斐砷L(zhǎng)時(shí)間腦組織缺血缺氧引起;③如腦疝時(shí)間過(guò)長(zhǎng)壓迫小腦幕裂孔附近的基底靜脈、大腦內(nèi)靜脈等，造成回流受阻。也可促使術(shù)中腦膨出的發(fā)生和發(fā)展。
　　3.2急性腦膨出的防治措施
　　3.2.1術(shù)中特點(diǎn) 開(kāi)顱后如果硬腦膜張力較高，質(zhì)地硬，搏動(dòng)微弱或無(wú)搏動(dòng)，或清除腦內(nèi)血腫后腦組織先塌陷并恢復(fù)搏動(dòng)后逐漸膨出。即有可能發(fā)生腦膨出。
　　3.2.2術(shù)中處理 術(shù)中發(fā)生腦膨出病死率很高達(dá)50%[5]，本組病死率45.8%。因此術(shù)中處理特別重要。術(shù)中避免輸入大量晶體液，保持麻醉平穩(wěn)。骨瓣翻開(kāi)減壓要緩慢;如果硬腦膜張力極高，先快速給予脫水劑、過(guò)度通氣、頭高體位及控制動(dòng)脈收縮壓等使顱壓降低;再將硬膜剪開(kāi)一約1cm小口，清除部分血腫，然后懸吊硬腦膜，待顱內(nèi)壓力有所降低后再剪開(kāi)硬膜繼續(xù)清除血腫減壓。當(dāng)術(shù)中清除一側(cè)血腫腦壓降低后又迅速升高并出現(xiàn)腦膨出，即考慮遲發(fā)性血腫可能，宜盡快結(jié)束原手術(shù)區(qū)，行術(shù)野簡(jiǎn)單包扎后立即復(fù)查頭顱CT，如發(fā)現(xiàn)血腫應(yīng)及時(shí)返回手術(shù)室再作血腫清除。
　　3.2.3術(shù)后治療 ①常規(guī)神經(jīng)外科ICU監(jiān)護(hù)。②保持呼吸道通暢，盡早行氣管切開(kāi)術(shù);③創(chuàng)傷性大面積腦梗死的防治。手術(shù)時(shí)及時(shí)清除顱內(nèi)血腫，充分引流出蛛網(wǎng)膜下腔積血，盡早使用鈣離子通道拮抗劑解除腦血管痙攣，是預(yù)防大面積創(chuàng)傷性腦梗死的關(guān)鍵;④亞低溫治療。亞低溫治療可降低腦組織代謝，減少氧耗，提高腦組織對(duì)缺氧的耐受性，保護(hù)腦組織;⑤外傷性腦積水。外傷性腦積水是高顱內(nèi)壓長(zhǎng)時(shí)間不能緩解的重要原因之一。盡早行側(cè)腦室腹腔分流術(shù)，有助于患者蘇醒;⑥高壓氧治療。以達(dá)到改善腦細(xì)胞缺氧，促進(jìn)腦水腫消退和腦功能的恢復(fù)[6-7]。
　　總之，對(duì)重型顱腦損傷術(shù)中發(fā)生的急性腦膨出，應(yīng)在手術(shù)過(guò)程中迅速作出正確判斷，防止腦膨出進(jìn)一步加重導(dǎo)致不可逆的腦組織損傷和出血，術(shù)后采用正確的綜合性治療方案，才能有效的降低病死率和重殘率。
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