神經(jīng)外科手術(shù)顱內(nèi)感染42例臨床觀察與分析

　　 作者：周志遠(yuǎn) 作者單位：遼寧省盤(pán)錦市遼河油田中心醫(yī)院神經(jīng)外科,124010

　　【摘要】目的 回顧研究神經(jīng)外科手術(shù)顱內(nèi)感染的臨床表現(xiàn)和處理方法。方法 回顧2009年3月到2012年03月在我院行神經(jīng)外科手術(shù)時(shí)出現(xiàn)發(fā)生顱內(nèi)感染的42例，分析感染發(fā)生的影響因素。結(jié)果 經(jīng)對(duì)癥處理后42例全部治愈出院。結(jié)論 術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生與患者年齡、術(shù)后頭皮下積液、并發(fā)糖尿病及腦外引流有關(guān)。
　　【關(guān)鍵詞】神經(jīng)外科手術(shù),顱內(nèi)感染

　　由于血腦屏障的存在，在一定程度上抑制了顱內(nèi)感染的發(fā)生，所以當(dāng)進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)的時(shí)候，腦部環(huán)境受到破壞，發(fā)生感染的幾率就會(huì)上升。而且現(xiàn)在有手術(shù)使用腦室外引流，腦脊液溢出或者造影液外漏等都會(huì)提高顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。本文回顧本院2009年3月到2012年03月在行神經(jīng)外科手術(shù)時(shí)發(fā)生感染的42例，及其應(yīng)對(duì)措施，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　取2009年03月-2012年03月在我院行腦外科手術(shù)中發(fā)生感染的42例,男23例，女19例，年齡10-57歲，平均年齡28.78歲。原發(fā)型疾病有中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤14例，開(kāi)放性或者閉合性顱腦外傷12例，高血壓腦血管病腦出血12例，顱腦動(dòng)脈瘤或者動(dòng)脈畸形4例。其中合并糖尿病的有36例。另外有9例術(shù)前使用糖皮質(zhì)激素地塞米松來(lái)降壓[1]，為期三周以?xún)?nèi)，平均5天。手術(shù)時(shí)長(zhǎng)1小時(shí)到20小時(shí)，平均3.68小時(shí)。
　　1.2 臨床檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)
　　根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中有關(guān)顱內(nèi)感染的規(guī)定，當(dāng)出現(xiàn)：頭疼、嘔吐、意識(shí)障礙;發(fā)熱;頸部強(qiáng)直、布克氏征陽(yáng)性、角弓反張;腦脊液炎性病變等癥狀時(shí)，浮動(dòng)體溫從37.8攝氏度到41.3攝氏度。檢測(cè)CSF中白細(xì)胞濃度在0.01E9/L以上，外周血液中白細(xì)胞大于10E9/L，CSF糖定量小于450mg/L，蛋白定量大于0.45/L，尤其是CSF細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性，是感染確診的直接關(guān)鍵作證。
　　1.3 感染防治手段

　　1.3.1 使用抗生素
　　術(shù)前應(yīng)用頭孢菌素靜脈滴注，或者在術(shù)前2小時(shí)內(nèi)開(kāi)始每隔6小時(shí)按500mg(1瓶)一小時(shí)以上滴注完的劑量靜脈滴注萬(wàn)古霉素。術(shù)中用加入慶大霉素的生理鹽水來(lái)沖洗傷口。有條件的話(huà)，通過(guò)腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)來(lái)選擇敏感抗生素來(lái)治療，無(wú)法確認(rèn)的情況下使用廣譜而且容易透過(guò)血腦屏障的頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松等，或者和去甲基萬(wàn)古霉素聯(lián)用。停用抗生素應(yīng)該參照CSF中白細(xì)胞數(shù)量來(lái)決定，一般在體溫正常后一周后停藥即可。
　　1.3.2 手術(shù)事項(xiàng)

　　臨床手術(shù)過(guò)程中，要想盡量避免感染，除了要嚴(yán)格無(wú)菌化手術(shù)室和操作器械以外，更短的手術(shù)時(shí)間、引流時(shí)間和腦脊液外漏時(shí)間都能有效地降低受感染的機(jī)率。其中，頭皮下匯集積液應(yīng)該優(yōu)先處理清除，本文所查42例病例中有26例同時(shí)查出有頭皮下積液，感染相關(guān)率達(dá)到61.90%，值得重視。
　　采用腰大池持續(xù)引流時(shí)，每日更換無(wú)菌引流袋，采樣檢測(cè)腦脊液白細(xì)胞數(shù)目，聯(lián)合體溫來(lái)確定是否需要鞘內(nèi)注入抗生素，并將引流管關(guān)閉4小時(shí)來(lái)等待抗生素起效。持續(xù)引流能夠?qū)⒀阅X脊液、血紅細(xì)胞和炎癥細(xì)胞的死亡殘片、細(xì)菌毒素從腦膜環(huán)境中排除出來(lái)，能迅速減輕腦膜方面的應(yīng)激癥狀。但也因?yàn)橐鬟@種并非嚴(yán)格單向的流動(dòng)體系，相當(dāng)于間接接通了體內(nèi)與體外的環(huán)境，稍有操作不慎就有顱內(nèi)感染的可能。對(duì)應(yīng)方法應(yīng)以確保無(wú)菌環(huán)境為主，縮小引流時(shí)間與速率，適時(shí)使用抗生素都是常用的重要的抗感染措施。
　　2 結(jié)果

　　42例術(shù)后顱內(nèi)感染患者中中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤14例(30.95%)，開(kāi)放性或者閉合性顱腦外傷12例(28.57%),高血壓腦血管病腦出血12例(28.57%)，顱腦動(dòng)脈瘤或者動(dòng)脈畸形4例(9.52%);其中13歲以下兒童、55歲以上老年患者19例，參考該年齡段在我院接診的神經(jīng)外科手術(shù)病例年齡分布比例57.07%，其與感染相關(guān)性比例為79.27%;其中頭皮下積液者26例(61.90%)，與感染顯著相關(guān);其中合并糖尿病者有36例(85.71%)，與感染顯著相關(guān);其中行持續(xù)引流者36例(85.71%)，與感染顯著相關(guān)。經(jīng)對(duì)癥處理后42例全部治愈。
　　3 討論

　　在神經(jīng)外科收治的患者中，大多有出血的開(kāi)放性傷口或者破裂的腦內(nèi)腫瘤，術(shù)后常常伴發(fā)腦積水、腦水腫等[2]，所以在這些手術(shù)病例中，顱內(nèi)感染發(fā)生的范圍很廣，包括各種神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，高血壓腦出血，顱腦動(dòng)脈瘤或者動(dòng)脈畸形，顱腦外傷(開(kāi)放性或者閉合性)。發(fā)作原因也很多，一般被認(rèn)為是可以分為感染性的或非感染性的;間歇發(fā)熱的或持續(xù)發(fā)熱的。作為感染的主要表現(xiàn)，體溫異常升高，超出正常體溫域，或者高于每天的正常變化值，是幫助醫(yī)療人員監(jiān)測(cè)感染狀況的指標(biāo)。但確認(rèn)是否感染還得依靠CSF的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。
　　由于腦脊液里面營(yíng)養(yǎng)豐富，很適合作為培養(yǎng)基，所以一旦細(xì)菌在顱內(nèi)腦脊液上著床后，引發(fā)的感染并炎癥將不容易限制。而且由于其區(qū)位靠近中樞神經(jīng)系統(tǒng)，血腦屏障充滿(mǎn)粘性，腦溝回和顱底腦池在解剖學(xué)上的多死角特點(diǎn)使得細(xì)菌在其中更容易躲避更高血藥濃度的抗生素攻擊[3]。這方面的處理只能是以預(yù)防為主，在手術(shù)前做好消毒滅菌工作，給患者補(bǔ)充易吸收蛋白或者補(bǔ)充注射新鮮血液，提高機(jī)體的抗感染能力，嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行手術(shù)，努力縮短手術(shù)暴露時(shí)間，即時(shí)清除腦皮下積液，嚴(yán)密縫合硬腦膜，及時(shí)消除顱內(nèi)高壓。術(shù)后可以局部加壓包扎，用以抑制皮下積液在術(shù)后的產(chǎn)生可能性，提供恢復(fù)性營(yíng)養(yǎng)支持，控制環(huán)境級(jí)別，這些措施都能夠降低術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的機(jī)率。
　　抗顱內(nèi)感染后期行抗肺感染是由于腦外傷患者大多并發(fā)昏迷，其他如吞咽、咳嗽等正常生理活動(dòng)有不同程度削弱，所以容易引發(fā)肺部感染。甚至嚴(yán)重的肺感染可能導(dǎo)致敗血癥，而后細(xì)菌隨血流入顱內(nèi)再次導(dǎo)致其發(fā)生顱內(nèi)感染。因此對(duì)昏迷的術(shù)后來(lái)說(shuō)，保持呼吸道通暢，維持水電解質(zhì)和酸堿的體內(nèi)平衡對(duì)抗感染是非常重要的。
　　總之，神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)該盡量縮短手術(shù)時(shí)間，縫合過(guò)程要盡量嚴(yán)密防止腦脊液外漏，腦室外引流的時(shí)間也需要嚴(yán)格掌握，這樣才能降低顱內(nèi)感染這種非常嚴(yán)重的神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率，才可以提高神經(jīng)外科手術(shù)的治愈率以及預(yù)后，對(duì)提高神經(jīng)外科手術(shù)的患者的生命治療有很大的裨益。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1]蘇國(guó)暉.神經(jīng)外科手術(shù)后顱內(nèi)感染臨床分析[J].求醫(yī)問(wèn)藥(學(xué)術(shù)版),2012, 10(1): 373-374.

　　[2] 宮衛(wèi)東,張永惠,杜麗娟等.神經(jīng)外科手術(shù)后顱內(nèi)感染17例臨床分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué), 2010, 11(3):60-61.

　　[3]尚恒夫, 王立娟. 神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染45例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南, 2011, 09(31): 156-157.