腰大池-腹腔分流術(shù)治療34例交通性腦積水臨床分析

　　 作者：鄧世強(qiáng),游旭 作者單位：宜賓市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,四川宜賓,644000

　　【摘要】目的 探討腰大池-腹腔分流術(shù)治療交通性腦積水的治療效果。方法　34例交通性腦積水患者均實(shí)施腰大池-腹腔分流術(shù)。結(jié)果　ADL分級(jí)，Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ6例，Ⅴ級(jí)3例，無死亡病例。結(jié)論　腰大池-腹腔分流術(shù)是治療交通性腦積水的一種可靠的、有效的方法，可部分替代傳統(tǒng)腦室腹腔分流術(shù)治療交通性腦積水。
　　【關(guān)鍵詞】腰大池-腹腔分流術(shù),交通性腦積水,治療

　　【Abstract】ob[x]jective: Discuss the treatment of Lumbar - peritoneal shunt for communicating hydrocephalus. Methods: 28 cases of patients with communicating hydrocephalus were implemented Lumbar - peritoneal shunt. Results: ADL grade, Ⅰ grade 4 cases, Ⅱ 9 cases, Ⅲ grade 12 cases, Ⅳ 6 cases, Ⅴ grade 3 cases, no deaths. Conclusion: Lumbar - peritoneal shunt is a reliable and effective method in treating communicating hydrocephalus, it can be partly replaced the traditional ventricular shunt in the treatment of communicating hydrocephalus.

　　【Key words】 Lumbar - peritoneal shunt communicating hydrocephalus treatment

　　腦積水是神經(jīng)外科的常見疾病，因病因復(fù)雜而發(fā)病率至今不清。交通性腦積水是腦積水疾病的一種分類，我科自2007年11月～2011年1月，對(duì)34例交通性腦積水實(shí)施腰大池-腹腔分流術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料：男性21例，女性13例;年齡分布18～63歲，平均46.7歲。腦積水病因：腦血管性疾病出血后16例，重型顱腦損傷術(shù)后9例，外傷性出血后腦積水8例，未明確病因1例。臨床表現(xiàn)： 19例意識(shí)清楚，4例嗜睡，2例昏睡，9例意識(shí)呈淺、中昏迷狀態(tài)。意識(shí)清醒的19例患者中有言語障礙5例，偏癱4例，行走不穩(wěn)10例，14例患者出現(xiàn)不同程度智能減退。
　　1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：1經(jīng)頭顱CT或MRI確診的交通性腦積水患者共34例。2.28例患者術(shù)前常規(guī)行腰椎穿刺術(shù)，正常壓力值15例，高于正常值19例。
　　1.3 手術(shù)方法：我院常規(guī)選擇全麻，體位和穿刺點(diǎn)同腰椎穿刺術(shù)，消毒鋪巾后，常選擇L3-4間隙穿刺，稍退出針芯有腦脊液流出，隨即將針旋轉(zhuǎn)，針頭斜面向臀側(cè)(以針尾平面標(biāo)志為指示)。拔出針芯，將分流管沿穿刺針插入椎管的腰大池(終池)約3～4cm，見腦脊液流出順暢后拔出穿刺針。在腰部穿刺點(diǎn)向腹側(cè)打一皮下隧道，閥門安置在髂嵴處便于按壓。然后將病人擺放為半側(cè)臥位，常用右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)和左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)為穿刺點(diǎn)，刺入套針有落空感后針頭斜面朝向盆腔側(cè)，經(jīng)此置入末端分流管于盆腔，置入約3～4cm左右。分別將近、遠(yuǎn)端分流管與閥門連接，手術(shù)完畢。
　　2 結(jié)果

　　患者術(shù)后隨訪半年～2年，根據(jù)日常生活能力ADL分級(jí)法[1]，Ⅰ級(jí)(完全恢復(fù)日常生活能力)4例，Ⅱ級(jí)(部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活)9例，Ⅲ級(jí)(需他人幫助，扶拐可行走)12例，Ⅳ(臥床但意識(shí)清楚)6例，Ⅴ級(jí)(植物生存)3例，無死亡病例。
　　3 討論

　　目前治療腦積水的治療方案有經(jīng)典的腦室腹腔分流術(shù)，近年開展的神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)，上述兩種治療方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，腦室腹腔分流術(shù)可以治療各種類型的腦積水患者，神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)對(duì)梗阻性腦積水的治療具有微創(chuàng)、有效的特點(diǎn)。對(duì)于交通性腦積水患者，選擇一種療效肯定、并發(fā)癥少的治療方案是神經(jīng)外科發(fā)展的需要。今年來開展的腰池腹腔分流術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于臨床，而且取得了滿意的療效。對(duì)于經(jīng)典的腦室腹腔分流術(shù)，對(duì)比之后發(fā)現(xiàn)各有特點(diǎn)。自Kausch應(yīng)用腦室腹腔分流術(shù)治療各種類型的腦積水已經(jīng)有近百年的時(shí)間，該手術(shù)方案已被臨床廣泛采用，其療效肯定至今仍受青睞。然而，已知的腦室腹腔分流術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥將嚴(yán)重影響手術(shù)效果。并發(fā)癥[2]如：1)分流系統(tǒng)阻塞為常見的并發(fā)癥，可發(fā)生于從手術(shù)室到術(shù)后數(shù)年的任何時(shí)間內(nèi)，常見于術(shù)后6個(gè)月;2)感染仍然是腦脊液分流術(shù)后主要的并發(fā)癥之一。尤其是長期昏迷病人很多行氣管切開手術(shù)治療，本身就伴有較重的肺部感染，導(dǎo)致手術(shù)后感染的危險(xiǎn)加大。感染可造成病人的智力損害、腦室內(nèi)形成分隔腔，甚至死亡。盡管經(jīng)過幾十年的努力，許多醫(yī)療中心報(bào)道的感染率仍為5%～10%;3)分流過度或不足;4)裂隙腦室綜合征發(fā)生率0.9%～55%;5)其他并發(fā)癥(如：①腦室端并發(fā)癥;②腹腔端并發(fā)癥;③癲癇)。腦室腹腔分流術(shù)的分流管梗阻的發(fā)生率高達(dá)58%左右，其次腦室穿刺所致皮層損傷是誘發(fā)癲癇的關(guān)鍵因素，其發(fā)生率為9.4%～24%[3]。我科有1例交通性腦積水患者腦室腹腔分流術(shù)后出現(xiàn)排異反應(yīng)，被迫拔出分流管，隨后改為腰池腹腔分流術(shù)，患者術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查頭顱CT提示顱內(nèi)腦積水明顯改善。近年來提倡的微創(chuàng)手術(shù)理念可以清楚地肯定腰大池-腹腔分流術(shù)的作用與價(jià)值。
　　腦室腹腔分流術(shù)需要經(jīng)腦室穿刺，經(jīng)頸部、胸部、腹部皮下，于左或右麥?zhǔn)宵c(diǎn)將腹腔引流管端植入腹腔，其方法繁瑣，手術(shù)時(shí)間長，對(duì)患者的創(chuàng)傷大。然而，腰大池-腹腔分流由于避開腦室端的置管，椎管端置管位于蛛網(wǎng)膜下腔，馬尾神經(jīng)飄浮其內(nèi)，不易阻塞分流管，也就大大減少近期阻塞的機(jī)會(huì);同時(shí)采用腹部穿刺置管法取代剖腹置管，減少了手術(shù)對(duì)腹腔的干擾所致的腹腔粘連，其中有5例患者采用腹腔鏡引導(dǎo)下置入分流管腹腔端，也就減少了腹腔端的梗阻[4]。腰大池-腹腔分流術(shù)不同于腦室腹腔分流術(shù)在于其操作完全在腦組織外，不損傷腦組織，避免了腦部并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血，顱內(nèi)感染，癲癇，腦室端分流管阻塞等[5]，本組34例患者出現(xiàn)分流管腹腔端梗阻2例，出現(xiàn)早期(1周以內(nèi))分流不暢3例，(通過多次按壓分流閥，適當(dāng)抬高患者頭位，嚴(yán)重者可短期使用脫水劑后緩解。)出現(xiàn)顱內(nèi)減壓性血腫1例。
　　目前，腦室腹腔分流術(shù)是的治療腦積水的方法。然而，腰大池-腹腔分流術(shù)治療交通性腦積水具有并發(fā)癥發(fā)生率低及療效肯定的特點(diǎn)。盡管腰大池-腹腔分流術(shù)是一種值得采用的手術(shù)治療方法，但其只能適合于行腰椎穿刺術(shù)釋放腦脊液癥狀緩解的患者，同時(shí)，針對(duì)嚴(yán)重顱內(nèi)高壓患者，作腰穿有可能并發(fā)枕骨大孔疝的危險(xiǎn)，一般不予采用此方法。因此，它只能部分替代腦室腹腔分流術(shù)治療交通性腦積水。
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