黏膜下2種注射液在大腸腺瘤微創(chuàng)治療中的應(yīng)用

作者：?jiǎn)吻?/p>

作者單位：(江蘇省揚(yáng)州市人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225001)

摘要】  目的：探討?zhàn)つは伦⑸湟褐屑佑媚I上腺素與單純使用生理鹽水作為黏膜下注射液2種不同方法，在大腸腺瘤內(nèi)鏡治療中的療效和安全性方面的差異。方法：在結(jié)腸鏡下治療大腸腺瘤時(shí)，采用隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，設(shè)試驗(yàn)組和對(duì)照組，分別使用生理鹽水和腎上腺素生理鹽水（1∶20 000）2種注射液進(jìn)行黏膜下注射后切除病灶，在療效和并發(fā)癥方面進(jìn)行對(duì)比研究。結(jié)果：通過研究發(fā)現(xiàn)，黏膜下2種注射液都可以有效地減少創(chuàng)面出血且治療效果確切，試驗(yàn)組和對(duì)照組無出血率分別為88.52%和85.00%，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。結(jié)論：在大腸腺瘤的內(nèi)鏡治療中單純使用生理鹽水作為黏膜下注射液，既能有效地預(yù)防穿孔，又能減少出血情況，尚可避免腎上腺素的并發(fā)癥，可以取代腎上腺素生理鹽水。

【關(guān)鍵詞】  大腸腺瘤；注射；生理鹽水；腎上腺素；內(nèi)窺鏡檢查，胃腸道

　　Application of two submucous injections in management of colonal adenoma

　　SHAN Qing

　　(First Yangzhou City's Hospital, Yangzhou Jiangsu 225001,P.R.of chin)

　?。跘BSTRACT］ ob[x]jective: To investigate the differences of curative effect and safety of submucous injections added adnephrin or normal sodium separately in therapeutic endoscopy of colonal adenoma. Methods: Patients with colonal adenoma were divided into experimental group and control group randomly, under colonoscope, normal sodium and adnephrin combined with normal sodium (1∶20000) was injected submucosally respectively，then colonal adenoma was resected. Therapeutic effect and complication were compared. Results: Two injections were both effective on reducing bleeding in treating colonal adenoma under colonoscope. The rate of nonhaemorrhage was 88.52% and 85.00% respectively, and no statistic difference. Conclusion: Normal sudiom injected submucous colonal adenoma under therapeutic endoscopy can prevent tresis effectively and reduce bleeding and avoid the complications of adnephrin. Normal sodium can be a substitution of normal sodium and adnephrin.
   
　?。跭EY WORDS］ Colonal adenoma; Injection; Normal saline; Adnephrin; Endoscopy, gastrointestinal tract.

　　由于大腸腺瘤與大腸癌的密切關(guān)系，及時(shí)治療成了預(yù)防腺瘤癌變的有效措施。微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)展為內(nèi)鏡下切除息肉提供了有力的武器。本文通過生理鹽水與生理鹽水+腎上腺素黏膜下2種注射液在大腸腺瘤內(nèi)鏡下治療中對(duì)比研究，探討兩者之間在電切電凝治療后出血方面差異性以及兩者安全性。

　　1 資料與方法

　　1.1 臨床資料

　　從2005年1月～2006年12月，我院應(yīng)用結(jié)腸鏡下治療大腸腺瘤52例，共121枚腺瘤。其中男性34例，女性18例，年齡28～67歲，平均(46.6±4.3)歲。腺瘤大小、數(shù)目與部位關(guān)系見表1。

　　表1 腺瘤大小、數(shù)目與部位關(guān)系（略）

　　所有病例均為≥10 mm廣基息肉患者，在治療前先在結(jié)腸鏡下取息肉組織檢查，病理學(xué)診斷為大腸腺瘤，排除大腸癌，再擇期進(jìn)行腺瘤摘除術(shù)。

　　1.2 分組
   
　　本臨床試驗(yàn)按腺瘤治療枚數(shù)采用隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，試驗(yàn)組、對(duì)照組腺瘤治療數(shù)分別為61枚和60枚；兩組患者治療前在癥狀、年齡、性別、出血時(shí)間和凝血功能等方面以及腺瘤部位、大小、數(shù)目等都相似（P＞0.05），兩組間差異具可比性。

　　1.3 藥物與器械
   
　　1∶20 000腎上腺素生理鹽水，NM200 U注射針，SUD16U1型圈套器，APC300氬離子凝固器，Olympus CF240I電子結(jié)腸鏡。

　　1.4 操作步驟
   
　　術(shù)前準(zhǔn)備，所有患者均要檢查血小板計(jì)數(shù)和出、凝血時(shí)間及心電圖，其數(shù)值在正常范疇內(nèi)者；禁食、禁水12 h，采用聚乙二醇-口服補(bǔ)鹽液對(duì)患者進(jìn)行腸道清潔。
   
　　進(jìn)行治療時(shí)，視野要清晰，病灶暴露要充分，提起征要陽性。操作過程中，首先進(jìn)行黏膜下注射，從肛側(cè)位于息肉基底部邊緣2～3 mm進(jìn)針，方向?yàn)椴≡钪行狞c(diǎn)，斜行進(jìn)入。根據(jù)病灶大小決定注射量與注射點(diǎn)的多少，病灶10～15 mm，一點(diǎn)注射、3～4 mL注射量；病灶≥16 mm要多點(diǎn)注射，大注射劑量不超過10 mL，即可達(dá)到病變基底部明顯隆起。試驗(yàn)組用生理鹽水，對(duì)照組用1∶20 000腎上腺素生理鹽水。黏膜下注射后實(shí)施治療，10～20 mm則行圈套器電凝電切治療，≥21 mm采用分塊電凝電切治療；所有被切除的病灶，如局部有出血，根據(jù)出血量大小采用APC和/或止血夾進(jìn)一步治療，大量出血者則手術(shù)治療，以達(dá)到止血目的。

　　1.5 出血情況判斷
   
　　無出血：電凝電切治療后，被切除的病灶無出血現(xiàn)象；少量出血：電凝電切治療后，被切除的病灶有滲血現(xiàn)象，使用APC治療可立即止血；中量出血：電凝電切治療后，被切除的病灶有較大出血，需要使用止血夾和APC同時(shí)治療才可達(dá)到止血；大量出血：電凝電切治療后，被切除的病灶出血洶涌，需要立即手術(shù)治療才能可達(dá)到止血。

　　1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
   
　　對(duì)其治療過程中出血情況用 χ2 檢驗(yàn)。

　　2 結(jié)果
 
　　在接受治療的52例患者中，121枚腺瘤都被成功地摘除。對(duì)照組和試驗(yàn)組被切除的病灶出血情況見表2。試驗(yàn)組和對(duì)照組無出血率分別為88.52%和85.00%。即使有出血情況，立即采用APC或/和止血夾治療，能及時(shí)有效地制止出血，無一例患者需要手術(shù)治療。兩組間比較出血情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

　　表2 兩組黏膜下不同注射液出血情況比較（略）

　　注：兩組比較P＞0.05。

　　安全性方面，所有病例在治療過程中均未發(fā)生穿孔并發(fā)癥，也無治療部位疼痛、黏膜下積氣出現(xiàn)。術(shù)后只有13例患者感覺輕度腹脹不適，采用肘膝位20～30 min，肛門排氣后自行緩解。

　　3 討論
   
　　目前，絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為大腸腺瘤是大腸癌的癌前病變［1］。隨著大腸鏡在臨床上的廣泛應(yīng)用，為研究大腸腺瘤提供了有利條件，也為結(jié)腸鏡下微創(chuàng)治療腺瘤提供了有力的措施。如何大限度地減少微創(chuàng)治療過程中的并發(fā)癥穿孔與出血發(fā)生，已成為現(xiàn)在臨床研究重點(diǎn)。本研究中，在進(jìn)行內(nèi)鏡下治療之前，先在黏膜下注射適量的液體，使病灶抬高，增加與腸壁的距離，呈提起征陽性，才給予電凝電切治療。這既有利于區(qū)分病變組織是來自于黏膜層還是黏膜下層，又有利于用圈套器電凝電切進(jìn)行治療時(shí)減少熱損傷的深度， 從而保證了內(nèi)鏡下治療的安全性，終達(dá)到完全摘除腺瘤的目的。通過從治療過程及術(shù)后并發(fā)癥等方面對(duì)本治療措施進(jìn)行綜合評(píng)估，證實(shí)了本治療不但能夠達(dá)到完整摘除腺瘤的目的，而且不損傷腸壁及深部組織，因此，術(shù)后患者無治療部位疼痛表現(xiàn)，也無一例穿孔發(fā)生。
   
　　出血是內(nèi)鏡下電凝電切息肉切除的主要并發(fā)癥之一。由于腎上腺素有收縮血管作用，可以預(yù)防術(shù)后即刻出血［2］；因此，在黏膜下注射液中加入腎上腺素已成為現(xiàn)在內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療腺瘤的常規(guī)。本文通過黏膜下注射單純生理鹽水與含腎上腺素的生理鹽水對(duì)出血情況比較研究，發(fā)現(xiàn)兩者都可以有效地減少創(chuàng)面出血，試驗(yàn)組和對(duì)照組無出血率分別為88.52%和85.00%，兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異(P＞0.05)，說明在本臨床試驗(yàn)中腎上腺素生理鹽水液的止血效果并不優(yōu)于單純生理鹽水作用。生理鹽水的止血作用可能與其在局部機(jī)械壓迫有關(guān)。腎上腺素在人體內(nèi)既可興奮心臟，又可收縮血管；如果在黏膜下注射腎上腺素劑量過大，就有可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，甚至有誘發(fā)室性心律失常之危險(xiǎn)；因此，對(duì)伴有心血管疾病和高血壓病患者禁止使用腎上腺素。根據(jù)本臨床試驗(yàn)結(jié)果，用生理鹽水作為黏膜下注射液，既能有效地預(yù)防穿孔，又能減少出血情況，尚可避免腎上腺素的并發(fā)癥。
   
　　有少數(shù)患者感到腹脹不適，肛門排氣后自行緩解，提示結(jié)腸鏡下微創(chuàng)治療過程中，結(jié)腸腔內(nèi)存在有較多氣體。在以后治療操作過程中，要控制氣體的吹入量，并在治療結(jié)束后盡量抽吸結(jié)腸腔內(nèi)氣體，就可以避免這種不適癥狀發(fā)生。

【參考文獻(xiàn)】
  　　1 項(xiàng)平，保志軍.大腸疾病診斷與治療進(jìn)展［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005.91.

　　2 張毅，曾連招，嚴(yán)秀連.內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)在上消化道息肉、黏膜下腫瘤的臨床療效［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005.21（16）：2171.