高血壓腦出血的手術(shù)治療

　　 作者：彭業(yè)全,羅衛(wèi)雄　　作者單位：新疆阿勒泰地區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科,836500

　　【摘要】目的：探討高血壓腦出血的手術(shù)治療方法， 減少高血壓腦出血的致殘率及病死率。方法： 根據(jù)出血量大小以及GCS評(píng)分，選擇開顱清除血腫及微創(chuàng)血腫穿刺清除術(shù)治療高血壓腦出血患者90例。結(jié)果采用不同手術(shù)方法治療后，90例患者恢復(fù)工作能力9例，生活自理36例，需要照顧者18例，死亡15 例，放棄治療自動(dòng)出院12例。結(jié)論 選擇不同手術(shù)方法治療高血壓腦出血對于術(shù)后患者病情恢復(fù)、減少并發(fā)癥有重要意義。
　　【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)小骨窗血腫清除術(shù);骨瓣開顱術(shù)

　　高血壓腦出血是發(fā)病率、致殘率、病死率很高的腦血管病之一，單純藥物治療至今尚無突破性進(jìn)展。我院2007年1月-2011年1 月收治高血壓腦出血患者90例。采用不同手術(shù)方法治療后取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。
　　1資料與方法
　　1.1一般資料本組患者90例，男54例，女36 例，年齡48歲 82歲，發(fā)病前均有原發(fā)性高血壓史。深昏迷27例，中度昏迷24例，淺昏迷18例，嗜睡15例，清醒6例。入院時(shí)均有偏癱，合并失語21例，頭痛5例，惡心伴嘔吐54例。岀血部位：基底節(jié)區(qū)63例，丘腦15例，頂葉6例，顳葉6例;合并破入腦室出24例。出血量：3050. mL33例，50. 70. mL45 例，70.mL 以上12例。手術(shù)距發(fā)病時(shí)間：8h 內(nèi)69例，8h12h內(nèi)12例，12h24h 內(nèi)9例。
　　1.2手術(shù)方法血腫清除加去骨瓣減壓18例，小骨窗血腫清除例15，微創(chuàng)血腫穿刺清除術(shù)45例，放棄手術(shù)自動(dòng)出院12例。
　　2結(jié)果

　　采用不同手術(shù)方法治療后，90例患者恢復(fù)工作能力9例，生活自理36例，需要照顧者18例，死亡15 例，放棄治療自動(dòng)出院12例。
　　3討論

　　高血壓腦出血的手術(shù)治療方法較多，我們主要采用血腫清除去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫穿刺清除術(shù)。影響顱內(nèi)血腫手術(shù)效果的因素有很多，文獻(xiàn)報(bào)道與年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分、血腫大小、血腫類型、血腫部位等有關(guān)，所以根據(jù)不同的血腫選擇不同的術(shù)式至關(guān)重要。
　　高血壓腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)：高血壓腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)是一個(gè)有爭議的問題，有報(bào)道高血壓腦出血常在發(fā)病后30.min內(nèi)形成血腫，以后自行停止。腦水腫1.d3.d 達(dá)高峰，顱內(nèi)壓也明顯增高，故大部分學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)(發(fā)病后1.d2.d)，近年來也有學(xué)者主張超早期手術(shù)(8.h 內(nèi))，我們的實(shí)踐體會(huì)是早期手術(shù)患者預(yù)后優(yōu)于晚期手術(shù)患者，因發(fā)病后早期血腫較局限，腦組織破壞尚不嚴(yán)重，血腫多未穿破腦室，是手術(shù)的較好時(shí)機(jī)。早期解除壓迫，恢復(fù)腦功能，可以避免因血腫長期壓迫，致使顱內(nèi)壓增高，腦組織損傷加重。術(shù)后患者恢復(fù)快，致殘率低，搶救成功率高。高血壓腦出血的手術(shù)方法：手術(shù)治療的目的主要是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，改善腦血液循環(huán)和腦脊液循環(huán)，阻斷腦缺氧、腦水腫顱內(nèi)高壓的惡性循環(huán)，挽救患者生命。對于年齡較小、體質(zhì)好、出血量大、部位表淺且無臟器功能障礙者，可直視下清除血腫并去骨瓣減壓，及時(shí)解除腦疝，降低致殘率和病死率，術(shù)后患者意識(shí)及偏癱肢體功能恢復(fù)也快。而對于年齡較大、有臟器功能障礙者，且血腫位于腦深部者，可采取CT定位，鉆孔置管注入尿激酶溶血引流術(shù)。微創(chuàng)血腫穿刺清除術(shù)適應(yīng)證：①術(shù)前GCS 評(píng)分915 分;②沒有嚴(yán)重的意識(shí)障礙、瞳孔改變等;③就診時(shí)間較長，血腫相對穩(wěn)定;④血腫量3050.mL，老年人因腦萎縮，指征可適當(dāng)放寬。我院曾對1 例78 歲老人腦葉出血量110.mL行微創(chuàng)血腫穿刺清除術(shù)，獲得良好效果，術(shù)后患者意識(shí)清楚，生活在家人幫助下可自理。對于幕上2030.mL的血腫，采用保守方法治療血腫吸收時(shí)間較長，患者住院時(shí)間相應(yīng)延長，痛苦大，時(shí)間長，費(fèi)用高，可行微創(chuàng)血腫穿刺清除術(shù)。微創(chuàng)血腫穿刺清除術(shù)操作簡單、安全，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，局部麻醉在處置室即可進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間短，患者痛苦小，患者容易接受，一般2.d3.d 復(fù)查頭顱CT，血腫消失即可拔管，不留顱骨缺損，術(shù)后并發(fā)癥少。小骨窗開顱血腫清除術(shù)： 顱骨鉆孔后擴(kuò)大成3.cm直徑骨窗，進(jìn)入血腫腔，用吸引器直視下吸出血腫，血腫腔內(nèi)置引流管1 根術(shù)后引流。特點(diǎn)是創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，但對于血腫量大、顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重者，則不能及時(shí)有效地解除腦受壓和緩解顱內(nèi)壓增高，故它對血腫量小、病情較輕的患者效果較好。骨瓣開顱：常規(guī)骨瓣開顱，盡可能清除血腫，且清除血腫迅速，較為，可在直視下止血，充分減壓，雖然清除血腫，但因損傷大， 術(shù)后病死率仍高達(dá)28%48%. 它適用于血腫量大、急性腦受壓嚴(yán)重及發(fā)生腦疝者，可以提高患者的生存率，降低病死率。
　　綜上所述，手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)血腫大小和部位、患者術(shù)前GCS評(píng)分、有無并發(fā)癥等全面考慮，不能拘泥于某一種術(shù)式。我們認(rèn)為微創(chuàng)血腫穿刺清除術(shù)，創(chuàng)傷小、痛苦小、療效好且患者容易接受。術(shù)前GCS評(píng)分在9 分以上，應(yīng)給予推廣采用，但對于血腫很大或已出現(xiàn)腦疝的危重患者，術(shù)前GCS評(píng)分在8 分以下， 骨瓣開顱清除血腫并行減壓術(shù)仍是佳治療方案。小骨窗開顱血腫清除術(shù)，手術(shù)簡單，損傷小，也應(yīng)提倡，但須掌握其適應(yīng)證。
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