宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變細胞學與組織學診斷的臨床意義

【摘要】  目的 探討宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變（CIN）的臨床病理特征及早期診斷的臨床意義。方法 對512例婦女進行宮頸涂片細胞學檢查，對可疑病例作宮頸組織活檢進一步確診。結(jié)果 細胞學診斷有正常范圍108例，炎癥反應細胞303例，不典型鱗狀細胞（ASCUS）39例，低度病變（LSIL）32例、高度病變（HSIL）30例，其中ASCUS、HSIL建議活檢進一步確診。組織學診斷69例患者中慢性宮頸炎伴輕～中度鱗狀化生的5例，CIN1～3級的60例，宮頸原位癌2例，宮頸早期浸潤癌2例。結(jié)論 采用細胞學篩查、結(jié)合組織學診斷宮頸病變，對宮頸癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，有非常重要的意義。

【關(guān)鍵詞】  宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變；宮頸癌；細胞學診斷；組織學診斷

    Clinical Significance of Cytological and Histological Diagnosis of Cervical Intraepithelial Neoplasia

    YU Rui, Guzhen Hospital, Zhongshan City, Guangdong Province 528421

    ＡＢＳＴＲＡＣＴ  Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ  To discuss the clinical pathological features of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) and the clinical significance in early diagnosis.Ｍｅｔｈｏｄｓ  Cytological examination was made to the cervical smear of 512 women and biopsy of cervical tissue was made to suspicious cases for further diagnosis.Ｒｅｓｕｌｔｓ  Cytological diagnosis indicated 108 cases normal, 303 cases with inflammatory reaction cells, 39 cases with atypical squamous cells of undetermined signification (ASCUS) while 32 cases with low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) and 30 cases with high-grade intraepithelial lesion (HSIL), and biopsy was suggested for the cases with ASCUS and HSIL for further diagnosis; Histological diagnosis showed, out of 69 cases, 5 cases with chronic cervicitis companied with low-to-middle-grade squamous me[x]taplasia, 60 cases with CIN 1～3, 2 cases with cervical carcinoma in situ and 2 cases with early cervical infiltrating carcinoma.Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ  Cytological screening plus histological diagnosis is of important significance for early diagnosis of cervical carcinoma.

    ＫＥＹＷＯＲＤＳ  cervical intraepithelial neoplasia  cervical carcinoma  cytological diagnosis  histological diagnosis

　　宮頸癌在我國婦女癌瘤中排第1位，宮頸癌的發(fā)生有其規(guī)律性，宮頸CIN不一定都發(fā)展成原位癌或浸潤癌，大約半數(shù)的CIN可自然消退，僅有不到2％的CIN 1級終發(fā)展成為浸潤癌，發(fā)展成為原位癌的幾率和所需時間與CIN的級別有關(guān)，級別越高轉(zhuǎn)化的幾率越大，所需時間越短，所有CIN發(fā)展到原位癌的時間平均為10年左右，至少有20％的CIN 3級在10年內(nèi)發(fā)展成為浸潤癌，如經(jīng)適當治療絕大多數(shù)CIN可治愈［1］ 。本組資料中的原位癌和早期浸潤癌經(jīng)子宮全切后隨訪5年至今未復發(fā)。現(xiàn)認為腫瘤的發(fā)生不僅與細胞增殖有關(guān)，而且與細胞凋亡有著密切的關(guān)系，細胞增殖和細胞凋亡之間的平衡是維持體內(nèi)細胞數(shù)目恒定的一個重要機制［2］ 。近年來一些研究顯示，宮頸癌有逐漸增加的趨勢，且趨于年輕化。CIN的平均年齡約為30歲，宮頸鱗狀上皮癌為50歲［3］。我們在篩查CIN和宮頸癌64例中年齡20～68歲，平均45.5歲，結(jié)合文獻資料，對其在發(fā)病過程中由CIN轉(zhuǎn)化為宮頸原位癌、浸潤癌的危險因素，進行分析、總結(jié)，在診斷、鑒別診斷、治療及預后方面進行探討，旨在提高宮頸癌的檢出率和診斷水平。

    1  材料與方法

    總結(jié)廣東省中山市古鎮(zhèn)醫(yī)院婦產(chǎn)科2003～2006年間宮頸癌普查512例病例，其中CIN 1～3級60例，原位癌2例，早期浸潤癌2例。所有標本均經(jīng)4％甲醛固定，石蠟包埋，3～5μm切片，HE染色，光鏡觀察，部分病例輔以免疫組化染色（SP）法，所有抗體為CK、EMA、CEA、Vimentin,試劑盒均選自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

    2  結(jié)  果

    2.1  臨床資料  普查512例婦女中20～30歲占123例，30～50歲占306例，50～68歲占84例。臨床婦檢發(fā)現(xiàn)：宮頸光滑、宮頸糜爛Ⅰ°～Ⅲ°不等，部分醋酸白試驗陽性，部分病例檢出宮頸低度病變時臨床無任何不適，只在體檢時發(fā)現(xiàn)。

    2.2  病理檢查  (1)肉眼所見：普查中首先行宮頸刮片檢查，95％酒精固定后，HE染色，光鏡診斷，均按TBS標準診斷，對有可疑病例者建議活檢進一步確診?；顧z時均檢3、6、9、12點進行多點取材，直徑為0.2cm～0.3cm，灰紅、灰白色組織；(2)光鏡所見：涂片按TBS標準方式進行細胞病理學診斷。在篩查中診斷結(jié)果有正常范圍；炎癥反應細胞；未明確診斷的不典型鱗狀細胞（ASCUS）；低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）；高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HISL）；鱗狀細胞癌；凡出現(xiàn)HISL和ASCUS均建議活檢，活檢結(jié)果采用CIN命名法，因為CIN提供了更多的信息，其主要優(yōu)點是能識別還不能稱為CIN的微小病變和重要性相似的重度不典型增生與原位癌，病變都可發(fā)展成為浸潤癌［4］。CIN分為1～3級；CIN 1級中，增生的基底樣細胞限于上皮的下1/3；CIN 2級的病變基底樣限于上皮的下2/3；CIN 3級限于上皮的下2/3或全層；原位癌為未突破基底膜的全層上皮細胞異樣增生；(3)免疫組化：瘤細胞CK、EMA、CEA均為陽性，Vimentin 陰性。

    2.3  隨訪  隨訪5年CIN 1～2級或2級的病例48例中有36例選作宮頸LEEP；CIN 1級12例經(jīng)臨床治療及復查未見進一步發(fā)展；CIN 2～3級或3級12例全部做子宮全切，5年中經(jīng)復查未見復發(fā)；2例浸潤癌均先經(jīng)放療，未做手術(shù)治療，3～5年內(nèi)復查，未見復發(fā)。

    3  討  論

    宮頸病變是女性常見的疾病，宮頸癌是嚴重威脅婦女健康的惡性腫瘤，宮頸癌前病變CIN發(fā)展為宮頸癌是一個較長的過程。因此早期篩查，防患于未來是防治宮頸癌的關(guān)鍵。細胞學檢查是宮頸病變規(guī)范化治療的步［5］；而組織病理學可以反映病變的全貌，有利于及時、準確地對宮頸病變作出病理診斷，可作為指導治療和判斷預后的依據(jù)。

    3.1  年齡  CIN發(fā)病的平均年齡為22歲，鱗狀上皮癌為53歲，宮頸癌的發(fā)病年齡相差較大，20～80歲之間均有發(fā)病者，高峰年齡在45～55歲，近年來30歲左右的婦女宮頸癌發(fā)病率有明顯增加。本組資料顯示CIN 2～3級或3級中40歲左右為發(fā)病高峰，年齡小僅為28歲。

    3.2  性行為  現(xiàn)認為宮頸癌和CIN俱屬性傳播疾病范疇，初次性生活年齡小于17歲要比大于22歲者發(fā)生宮頸癌的相對危險因素要高兩倍。月經(jīng)初潮時鱗狀上皮化生和移形帶的形成是始于與陰道相接觸的宮頸上，這提示宮頸更容易遭受潛在性致癌原的侵犯［6，7］，這是近年來宮頸癌發(fā)病的關(guān)鍵因素。性活動是CIN和宮頸癌發(fā)生的主要因素，其發(fā)生隨著性伴侶的人數(shù)增加而增加。我們的資料CIN 1～2級組中年齡小者為20歲，病史屬此種情況。

    3.3  吸煙  1977年Winklesttem報道吸煙與宮頸癌的關(guān)系［8］，此后又有許多報道證實了吸煙婦女中CIN與宮頸癌的患病增加，尤其是宮頸的鱗癌有關(guān)［9］，吸煙導致CIN和宮頸癌是由于吸煙直接抑制免疫系統(tǒng)，增加感染包括HPV感染，同時，亞硝胺對宮頸上皮有直接致癌作用［10］。

    3.4  免疫抑制  機體的免疫功能低下或失衡者，如接受腎移植，有抑郁、焦慮等精神因素和免疫機能改變患者易患宮頸癌?，F(xiàn)已證實人類免疫缺陷病毒（HIV）、人類乳頭瘤病毒（HPV）和宮頸癌相關(guān)。已知HIV血清陽性者，HPV和CIN相對增加。真菌感染是子宮頸炎和宮頸糜爛的誘發(fā)因素之一，真菌也可直接致癌，也可產(chǎn)生致癌因素，其可與啞硝酸鹽合成致癌性亞硝胺。宮頸癌表面可檢出亞硝胺化合物。

    3.5  人類乳頭瘤病毒  近流行病學、生物學和分子學的研究支持生殖器HPV感染在CIN和宮頸癌的病原學中起重要的甚至是因果關(guān)系的作用。我們在普查中發(fā)現(xiàn)宮頸細胞學檢查出現(xiàn)空穴樣細胞的特征，在鱗狀上皮的中、表層中，伴細胞的和異型性，本組資料組織學中CIN 2～3級，有80％～90％可見到凹空細胞。HPV由于所致疾病不同分低危和高危型，而低危型HPV6、11型可致尖銳濕疣、扁平濕疣或?qū)m頸輕微的結(jié)構(gòu)不良等，而少有浸潤性癌；高危HPV如16、18、33型等是有致癌性、具有較高的促惡變傾向。我們的病理檢查中凡有HPV感染者均建議治療后復查。而CIN及宮頸癌的治療是嚴格按照組織病理診斷結(jié)果，而不是按照HPV類型來決定的［11］。

    此外，營養(yǎng)因素，胡蘿卜素、維生素A、維生素C攝入不足以及葉酸缺乏，與CIN和宮頸癌發(fā)病相關(guān)。還有生育過早、生育過密、生產(chǎn)次數(shù)過多，容易反復引起宮頸損傷，在其他致癌因素作用下，增加患宮頸癌的危險性。

    3.6  免疫組化的選擇  CK、EMA在宮頸鱗狀細胞癌表達陽性，CEA宮頸腺癌呈陽性表達，在正常的宮頸鱗狀細胞中呈陰性反應，所以CEA標記婦科腫瘤是應與CK、EMA聯(lián)合使用，Vinmentin在宮頸鱗癌中呈陰性表達。

    綜上所述，對宮頸CIN的早期診斷、早期治療是非常重要的，普查中發(fā)現(xiàn)有部分患者早期宮頸病變并無臨床癥狀，只是在健康體檢時發(fā)現(xiàn)有CIN的存在，早期細胞學診斷作為宮頸癌普查的一種手段，既方便快捷、有省時省力，而且在保證制片質(zhì)量的同時，結(jié)合組織病理學診斷，確診率高，是篩查宮頸病變的有效手段。宮頸原位癌是癌癥發(fā)生、發(fā)展過程中相對較早的階段，而CIN發(fā)展到原位癌是一個漫長的過程，從原位癌進展到浸潤癌的重要因素還有待于我們更多、更深入的研究。

【參考文獻】
  ［１］ 李玉林,唐建武.病理學［Ｍ］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.297．

［2］ Kerr JK ,Wmterfort CM , Harmon BV.Apoptosis : its significance in cancer and cancr therapy［Ｊ］. Cancer ,1994,73(5):2013～2026．

［3］ Carson HJ ,De May RM . The mode ages of women with cervical dysplasia［Ｊ］. Obstet Gynecol ,1993,82(1):430～434．

［4］ Hernandez Atkinson ,袁耀萼,杜心谷.臨床婦科病理學［Ｍ］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998.124～126．

［5］ 郎景和.子宮上皮內(nèi)瘤變的診斷與治療閉［Ｊ］.中華婦科雜志,2001，36(2):22～24．

［6］ Rotkin ID,Cameron JR . Clusters of Variables influencing the risk of cervical cancer［Ｊ］. Cancer,1986,21:663～671．

［7］ Rotkin ID. Relation of the adolescent coitus to cervical cancer risk JKAM,1962,179:486～491．

［8］ Winkelstem W. Smoking and cancer of the uterine cervix :Hypothesis［Ｊ］．Am J Epidemiol,1997,106:257～259．

［9］ Hemandez Atkinson, 袁耀萼,杜心谷.臨床婦科病理學［Ｍ］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998.124～126．

［10］ Schiffman MH ,Haley NJ , Felton JS , et al .Biochemical epidemiology of cervical nepoplasia :Measuring Cigarette smoke constituentsm the ervix［Ｊ］.Cancer Res ,1987,47:38886～38888．

［11］ Kurman RJ ,Henson DE ,Herbst AL ,et al. Interim guidelines for management of abnormal cervical cytology［Ｊ］. LAMA,1994,271:1866～1869．

作者：余睿

作者單位：(中山市古鎮(zhèn)醫(yī)院病理科，廣東 中山 528421)