手術治療外傷性癲癇的臨床效果分析

　 　作者：王朝平,王盛,王安　　作者單位：瓊海市人民醫(yī)院外一科,海南,571400

　　【摘要】 目的 觀察手術治療外傷性癲癇的臨床療效。方法 30例外傷性癲癇患者首先根據患者臨床癥狀、腦電生理檢查和影像學檢查初步定位病灶,術中再采用皮層和深部腦電監(jiān)測進一步明確致癲灶的部位和范圍,手術方式采取病灶切除。結果 手術治療外傷性癲癇的總有效率達90%,并且未出現明顯的術后并發(fā)癥。結論 手術治療外傷性癲癇成功的關鍵在于嚴格把握手術指征,術中動作應輕柔、謹慎,盡可能的保留功能區(qū)。
　　【關鍵詞】 手術治療;外傷性癲癇
　　外傷性癲癇為腦部損傷的重要并發(fā)癥之一,據相關報道[1]，癲癇所有病因中腦部外傷占到5%,該病對患者的生活質量產生嚴重影響,應盡早確診治療。2004年3月～2009年12月期間我院對30例外傷性癲癇進行了手術治療,療效顯著,現報告如下。
　　1 臨床資料

　　1.1 對象選擇

　　外傷性癲癇的入選標準[2]：(1)發(fā)病前有腦損傷病史;(2)癥狀：發(fā)作性意識障礙，抽搐，雙目上視，口吐涎洙等;(3)腦電圖檢查有局灶性或廣泛性的棘波、棘慢波、尖波、尖慢波、多棘(慢)波等癲癇樣放電出現(除外其他導致癲癇的病因);(4)初發(fā)3～4年后經藥物治療控制不佳或者無法耐受者,發(fā)作頻率增多(每月發(fā)作2次以上)。
　　選擇符合上述標準的30例患者為我院2004年3月～2009年12月期間進行手術治療的癲癇患者,其中男21例,女9例,年齡為17～65歲,平均為(31.7±6.5)歲,病程為4-20年。其中大發(fā)作為主18例，大發(fā)作伴精神運動性發(fā)作2例，大發(fā)作伴失神發(fā)作10例。頻率為每月發(fā)作至少2次。術前首先根據患者臨床癥狀、腦電生理檢查和影像學檢查初步定位病灶,術中再采用皮層和深部腦電監(jiān)測進一步明確致癲灶的部位和范圍,終病灶定位于額葉14例，額顳葉8例，顳頂葉4例，額頂葉2例，顳葉2例。
　　1.2 手術方法

　　手術部位和范圍確定后在全麻下行手術治療,術中在切除病變的同時，亦在皮層腦電監(jiān)測下切除周圍的異常病灶。手術方式分類如下：(1)切除癲癇灶及附近異常的腦組織，包括皮層致癇灶切除和額葉切除、顳葉切除并修補硬腦膜;(2)如對側亦有棘波或以大發(fā)作為主，可行胼胝體切開術以預防術后復發(fā)及減少發(fā)作程度;(3)如致癇灶在功能區(qū)則盡量保守或行多處軟腦膜下橫纖維切斷術;(4)如合并腦積水可行側腦室腹腔分流術;(5)如有顱骨缺損可行顱骨修補術;(6)如病灶切除后復查皮層腦電圖，如仍有癲癇波，可再行多處軟腦膜下橫纖維切斷術。
　　1.3 療效評估

　　手術出院后隨訪1年,通過反饋發(fā)作次數來評估療效,顯著療效:癲癇發(fā)作完全消失，除外術后早期幾次癲癇發(fā)作，或每年偶爾有1～2次發(fā)作;有效：發(fā)作減少25%以上;無效：發(fā)作減少<25%,或者增多?？傆行蕿轱@著療效率與有效率之和。
　　2 結 果
　　2.1 手術療效

　　患者術后1年隨訪后統計發(fā)現:顯著療效有19例(63.33%),有效8例(26.67%),無效3例(10%),總有效率達到90.00%。
　　2.2 術后并發(fā)癥
　　有部分患者術后短期內出現一側肢體麻木、無力、發(fā)熱、情感淡漠、反應遲鈍等不良反應,但經對癥處理后,以上所有癥狀均好轉,也未出現遠期并發(fā)癥。
　　3 討 論
　　癲癇(epilepsy)為中樞神經系統的神經元異常放電導致的發(fā)作性意識障礙,按臨床表現可分為全身強直-陣攣發(fā)作(大發(fā)作)、失神發(fā)作(小發(fā)作)、單純部分性發(fā)作、復雜部分性發(fā)作(精神運動性發(fā)作)和植物神經性發(fā)作(間腦性)。按照病因又可分為原發(fā)性癲癇和繼發(fā)性癲癇。外傷性癲癇屬于繼發(fā)性癲癇,在閉合性顱腦外傷中，其發(fā)生率約為2%～5%，在開放性顱腦外傷中，發(fā)生率高達50%[3,4]。研究發(fā)現外傷性癲癇的發(fā)病基礎為腦膜腦疤痕形成,當腦組織受到外傷而發(fā)生挫裂傷或受壓后，受傷腦組織開始水腫變性，以后逐漸軟化吸收,終由周圍腦組織的神經膠質細胞和結締組織增生所形成的瘢痕組織所代替。分子生物學研究表明，癲癇灶區(qū)膠質細胞膜上Na+-K+ -ATP酶活性降低，細胞外K+轉運功能受損,這樣，細胞外K+濃度升高，細胞容易產生局部電位,另外,由于受損的腦組織大型神經元明顯減少，剩余的中、小型神經元比大型神經元更易放電,因此,這些病理基礎導致了癲癇發(fā)作的易感性。
　　目前對于外傷性癲癇手術治療是一種較為有效的途徑,據相關資料統計大約50%以上的外傷性癲癇通過手術治療可以達到滿意效果[5]。而外傷性癲癇手術治療的時機應慎重,因為有一部分患者在短期內發(fā)作可能減少或消失,因而選擇合適的手術治療時機可以避免不必要的手術損傷和醫(yī)療資源浪費。一般選擇在初次發(fā)作的3～4年后才開始考慮手術治療[6],通常采用的手術方法有腦半球切除術、顳葉切除術、胼胝體切開術、多處軟腦膜下橫纖維切斷術(MST手術)慢性小腦刺激術(CCS)、迷走神經刺激術(VNS)、腦立體定向放射外科治療癲癇等,這些手術方法已廣泛應用于臨床。隨著現代分子生物學、基因工程技術和胎腦移植術的發(fā)展,腦組織移植治療癲癇的研究已初生萌芽,在此方面已經進行了大量的動物試驗,前景樂觀,然而把該技術運用到臨床實際還有很長的路要走。
　　本病例報告按照病人實際情況嚴格控制手術指征,采用了以上多種手術方法,隨訪一年后,統計發(fā)現總有效率達到90%,而且無明顯的術后并發(fā)癥的發(fā)生,達到了良好的治療效果。筆者認為手術治療外傷性癲癇成功的關鍵在于嚴格把握手術指癥,術中動作應輕柔、謹慎,盡可能的保留功能區(qū)。
　　【參考文獻】
　　[1] Frey LC.The epidemiology of posttraumatic epilepsy：a critical review[J]. Epilepsia，2003，44(10)：11-17.

　　[2] 馮 波,王建軍,魏社鵬,等.外傷性癲癇136例臨床分析[J].臨床外科志,2008,16(6):419-420.

　　[3] Pagni CA，Zenga F.Prevention and treatment of post-traumatic epilepsy[J].Expert Rev Neurother，2006，6(8)：1223-1233.

　　[4] Swartz BE，Houser CR，Tomiyasu U，et al.Hippocampal cell loss in post-traumatic human epilepsy[J].Epilepsia，2006，47(8)：1373-1382.

　　[5] 張 凱，張建國，孫振榮，等.晚期外傷性癲癇的手術治療[J].中國臨床神經外科雜志，2003，8(6)：409-431.

　　[6] 鄧元央.外傷性癲癇的外科治療進展[J].醫(yī)學綜述,2005,11(5):458-460.