云南省居民醫(yī)保年內有望16州市互通

　　在醫(yī)保逐步實現(xiàn)全覆蓋的今天，大家越來越關心醫(yī)保的實用性、使用性。地處邊疆，云南醫(yī)保的異地刷卡步伐卻并不慢，實現(xiàn)了醫(yī)?？?、藥品目錄、異地結算平臺三個統(tǒng)一，走在全國前列。今年，居民醫(yī)保有望實現(xiàn)全覆蓋，即在全省16個州市異地刷卡就醫(yī)，屆時覆蓋人群將超過1000萬。這意味著，參保人拿著醫(yī)?？ㄗ弑槿?019家定點零售藥店、定點醫(yī)療機構，都可享受在“家門口“刷卡就醫(yī)的服務。
 

　　省內異地刷卡人次增長54倍

　　醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)即時結算帶來的大便利是什么？拿著醫(yī)?？床。⒖纯?，人在外地仿佛身在故鄉(xiāng)，而不是先墊付費用然后拿著一堆票據(jù)再去找醫(yī)保部門報銷。從2009年云南啟動省內異地持卡就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算工作以來，職工醫(yī)保參保人開始嘗試到這樣的便利，隨后就是居民醫(yī)保參保人。其中，享受省內異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算就醫(yī)購藥的人次從啟動初期的2.38萬人次，增加到2012年的130.19萬人次，增長了54.7倍。

　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)保已實現(xiàn)全省全覆蓋
 

　　據(jù)2007年統(tǒng)計，云南省異地就醫(yī)登記人數(shù)為9.4萬人，占城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（和訊放心保）參保人數(shù)的2.7%，異地就醫(yī)費用為31348萬元，占職工醫(yī)保醫(yī)療費用的比重高達7.2%，兩者之間極不平衡。隨著 “人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”的全民醫(yī)保時代的即將到來，異地就醫(yī)資金管理方面的矛盾日益突出。

　　為解決墊付報銷難、執(zhí)行政策難、就醫(yī)監(jiān)管難、核實查處難的“四難”問題，2008年起，云南開始嘗試醫(yī)保“一卡通”。

　　到2012年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保已實現(xiàn)全省全覆蓋，異地持卡就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結算。以昆明為例，截至今年6月底，全市辦理異地安置的城鎮(zhèn)職工參保人共有30695人，在省內其他州市定點藥店持卡購藥共計31萬人次，使用個人賬戶3075萬元；在定點醫(yī)院門診持卡結算共計7萬人次，使用個人賬戶847萬元；在定點醫(yī)院住院持卡結算共計1047人次，住院醫(yī)療費用總額共計1203萬元。

　　而居民醫(yī)保，則正在走著省內異地刷卡的后幾步路，不再往返于參保地與居住地，成為觸手可及的未來。不過，對于從湖南到昆明來跟兒子一起生活的陳阿姨來說，何時可以刷醫(yī)?？?，仍然還是未知數(shù)。

　　背景解讀
 

　　推進異地刷卡就醫(yī)云南醫(yī)保嘗試可圈可點
 

　　在談到醫(yī)保卡的異地刷卡就醫(yī)問題時，云南大學經(jīng)濟學院教授曹明坦言，這個工作雖然難，但關鍵是醫(yī)保部門的態(tài)度。

　　實現(xiàn)省內異地刷卡，云南醫(yī)保的嘗試可圈可點，在全國進行了經(jīng)驗交流。而這，都源于云南醫(yī)保政策框架的合理搭建，和過去5年來的實踐積累。自2008年5月起，由分管副省長擔任課題組組長，省級財政投入系統(tǒng)建設經(jīng)費，開展醫(yī)療保險異地就醫(yī)服務管理課題研究和異地結算系統(tǒng)開發(fā)工作，并于2009年9月正式啟動試點實現(xiàn)實時聯(lián)網(wǎng)結算，正式揭開了云南省全面實現(xiàn)醫(yī)保“一卡通”的序幕。

　　2009年省政府決定將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金從縣級統(tǒng)籌提升到州市級統(tǒng)籌。通過實行州市級統(tǒng)籌，各州、市建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，統(tǒng)一待遇支付標準、統(tǒng)一結算辦法、統(tǒng)一繳費基數(shù)核定標準、統(tǒng)一繳費費率，使參保人州市內就醫(yī)實現(xiàn)了刷卡即時結算，同時也打破了定點服務機構各縣畫地為牢、跨縣就醫(yī)墊付報銷的傳統(tǒng)格局，方便參保人就醫(yī)結算，使醫(yī)保經(jīng)辦服務水平跨上了一個新的臺階，也為云南省實現(xiàn)省內基本醫(yī)療保險異地持卡就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算創(chuàng)造了基礎條件。

　　在省醫(yī)保中心看來，異地就醫(yī)資金管理工作不僅便民、利民，而且推動的是基金管理能力的大幅提升。

　　醫(yī)保“一卡通”

　　在異地就醫(yī)資金管理中，大家關心的問題就是實現(xiàn)異地就醫(yī)不墊付醫(yī)療費用。為破解這一難題，云南省采取了直接、現(xiàn)實的做法，即通過全省醫(yī)保“三統(tǒng)一、一集中”的 “一卡通”實現(xiàn)。

　　醫(yī)保啟動之初，云南制定了醫(yī)保信息系統(tǒng)建設規(guī)劃，各州市的醫(yī)保信息系統(tǒng)集中軟件開發(fā)，確保了系統(tǒng)構架基本一致；醫(yī)療保險目錄由省級統(tǒng)一維護，確保了全省醫(yī)保支付范圍的一致性；各州市醫(yī)?？ㄓ墒∩鐣Ｕ峡ㄖ谱靼l(fā)行中心統(tǒng)一制作發(fā)行，確保了全省醫(yī)?？ㄒ恢隆８髦菔袑?shù)據(jù)進行集中后，即可與省異地就醫(yī)結算中心聯(lián)網(wǎng)，實施異地持卡就醫(yī)結算。

　　“參保地待遇、就醫(yī)地管理”

　　“參保地待遇” 是指參保人在異地就醫(yī)時享受的醫(yī)保待遇與其參保地醫(yī)保待遇一致，這既有利于確保醫(yī)保基金支付的公平性，也有利于醫(yī)保經(jīng)辦機構掌控基金收支平衡。

　　“就醫(yī)地管理”是指參保人發(fā)生的異地就醫(yī)費用，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構審核結算支付。其優(yōu)點是提高基金監(jiān)管的時效性，有利于建立異地協(xié)查機制，降低管理成本，還可以避免不必要的糾紛，發(fā)揮州市級醫(yī)保經(jīng)辦機構的主導地位。

　　該基金管理模式使得就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構可對本統(tǒng)籌區(qū)內發(fā)生的異地就醫(yī)費用及時進行審核和監(jiān)控，尤其是對可能形成支付異常的異地就醫(yī)醫(yī)療費用及早發(fā)現(xiàn)并采取措施提供了可能，有效解決了傳統(tǒng)做法中參保人員墊付費用后再行審核稽核帶來的不合理報銷費用難追回的被動局面，是醫(yī)療保險基金安全管理的重大突破。

　　“先墊付、后清算”

　　基于“參保地待遇，就醫(yī)地管理”建立了全省異地就醫(yī)資金管理流程，核心內容是：參保人發(fā)生的異地就醫(yī)費用（指統(tǒng)籌基金和個人賬戶），由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構負責同“兩定機構”按月進行審核結算；各州市經(jīng)辦機構墊付的異地就醫(yī)費用，由省異地就醫(yī)結算中心按季進行匯算，墊支小于應付費用的州市，按照匯算結果將差額上劃省異地就醫(yī)結算中心；墊支大于應付費的，由省異地就醫(yī)費用結算中心將差額下劃至相應州市。

　　在基金結算過程中，所有州市只對省異地就醫(yī)結算中心，州市之間不發(fā)生基金往來，省異地就醫(yī)費用結算中心則通過開設專戶實現(xiàn)對全省異地就醫(yī)資金的統(tǒng)一核算管理。隨著云南省醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算州市的不斷擴大、異地就醫(yī)結算人員以及結算發(fā)生費用的逐步增加，《云南省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算備用金管理暫行辦法》應運而生，減輕了各地異地就醫(yī)費用結算的基金墊付壓力，提高基金使用效率。