跟骨骨折兩種手術(shù)方法的療效分析

　　 作者：孫理升,張秀慶,吳建國 作者單位：山東省沂水縣人民醫(yī)院骨科,276400

　　【摘要】目的 探討經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定和切開復(fù)位內(nèi)固定兩種手術(shù)方法治療跟骨骨折的手術(shù)效果。方法 對我院自2006年至2011年共收治跟骨骨折64例的患者隨機分為兩組，經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定(A組)和切開復(fù)位內(nèi)固定(B組)，對手術(shù)治療的結(jié)果進(jìn)行了分析總結(jié)。結(jié)果 術(shù)后隨訪6—24個月，經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定(A組)優(yōu)良率84.37%，切開復(fù)位內(nèi)固定(B組)優(yōu)良率為96.87%。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p<0.05)。結(jié)論 應(yīng)用切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折復(fù)位滿意，術(shù)后功能恢復(fù)理想，并發(fā)癥及后遺癥較少，是治療跟骨骨折的有效方法。
　　【關(guān)鍵詞】跟骨骨折,經(jīng)皮撬撥復(fù)位,切開復(fù)位,內(nèi)固定,療效分析

　　跟骨骨折是臨床常見的一種骨折，由于75%的跟骨骨折累及距下關(guān)節(jié)，因此追求解剖復(fù)位并固定是治療的目的[1]。跟骨骨折大部分為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因此采用單純的手法復(fù)位治療較困難，療效很難令患者滿意，甚至可導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及其他嚴(yán)重的后遺癥。伴隨著外科技術(shù)的不斷進(jìn)步和內(nèi)固定材料的發(fā)展，近幾年有更多的學(xué)者主張通過手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折，以恢復(fù)跟骨的結(jié)構(gòu)和解剖關(guān)系。治療效果有了很大成都的改善。我院自2006年至2011年共收治跟骨骨折64例，對手術(shù)治療的結(jié)果進(jìn)行了分析，并對跟骨骨折治療的相關(guān)問題進(jìn)行了總結(jié)，現(xiàn)報到如下：
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 本組病例64例，男49例，女15例，年齡18—67歲，平均41.26±2.0歲。按Sander分型：II型36例、III型16例、IV型12 例，A組32例病例：II型19例、III型13例、IV型5例，B組32例病例：II型15例、III型11例、IV型6例，切開復(fù)位內(nèi)固定組選用可塑性跟骨鋼鈦板28例，其中植骨17例。兩組患者在年齡、性別及骨折原因、分型等基本情況方面進(jìn)行比較，p>0.05，均無顯著差異，具有可比性。
　　1.2 手術(shù)方法

　　1.2.1經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定 在C型臂透視下于跟腱兩側(cè)跟骨結(jié)節(jié)后上緣部分分別平行打入兩枚克氏針。一助手牽引前足并極度跖屈，術(shù)者手握雙側(cè)克氏針做背伸撬撥對抗，并用手指擠跟骨體的兩側(cè)，糾正跟骨體寬度和跟骨軸線，觀察復(fù)位情況。撬撥后使骨折塊和關(guān)節(jié)面基本復(fù)位，滿意后先調(diào)整1枚克氏針方向，使之于跟距關(guān)節(jié)下0.5cm通過，穿過骨折線，固定于足骰骨上，然后在調(diào)整另外1枚克氏針，與之平行固定在足骰骨上。檢查踝關(guān)節(jié)活動無異常后，把克氏針剪短，埋于皮下，用石膏固定跟骨6周左右。
　　1.2.2 切開復(fù)位內(nèi)固定組 切口選擇在跟骨外側(cè)自外踝上4cm跟腱與脛骨后緣之間下行至跟骨體中呈“L”型止于第5跖骨基底部，切開皮膚、皮下組織，直到跟骨，保護(hù)腓腸神經(jīng)。腓骨長肌腱鞘，緊貼跟骨外側(cè)壁自上而下顯露跟距關(guān)節(jié)，用骨膜剝離器撬起向下塌陷旋轉(zhuǎn)的后關(guān)節(jié)面，同時跟骨結(jié)節(jié)處牽引，側(cè)力一擠壓增寬的跟骨，復(fù)位后，如果跟骨體缺損大，采用自體髂骨移植后，選用合適的可塑型跟骨鋼板固定，術(shù)后石膏固定3—4周，平均8—10周后X片顯示骨折愈合后，跟骨漸漸負(fù)重。
　　1.3 統(tǒng)計學(xué)處理
　　將數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，統(tǒng)計學(xué)軟件為SPSS12.0，采用計量資料t檢驗和計數(shù)資料x2檢驗，p<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

　　按Maryland[2]足部評分系統(tǒng)評價術(shù)后功能：優(yōu)：無疼痛，行走正常，恢復(fù)原來工作，評分90—100分;良：行走基本正常，可有稍微疼痛，但恢復(fù)原來工作，評分為75—89分;可：跟骨畸形復(fù)雜，足底有骨贅和足墊且損傷嚴(yán)重，有較明顯的行走痛和輕微跛行，體力勞動者需改變工種，評分為50—74分;差：術(shù)后感染，骨缺損，關(guān)節(jié)僵硬，殘疾評分<50分。
　　2 結(jié)果

　　見下表
　　

　　有表可見，B組的優(yōu)良率明顯高于A組，P<0.05;并發(fā)癥的發(fā)生率方面，B組明顯低于A組，P<0.05;在滿意率方面，B組明顯高于A組，P<0.05;均有顯著性的差異，說明B組的手術(shù)效果明顯優(yōu)于A組。
　　3 討論

　　跗骨骨折中常見的是跟骨骨折，約占60%。經(jīng)常伴有脊椎骨折、骨盆骨折、頭、胸、腹傷，初診時切勿漏診[3]。距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)在骨折后常遭到破壞，很容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。跟骨骨折如果治療不當(dāng)常常遺留扁平足、外傷性關(guān)節(jié)炎、跟腓撞擊綜合征等并發(fā)癥。因此，手術(shù)治療的主要目的有下幾點：①恢復(fù)跟骨的長、寬、高度;②整復(fù)跟距關(guān)節(jié)面;③對腓骨長短肌腱走行的腓骨下間隙減壓;④若跟骰關(guān)節(jié)骨折，要進(jìn)行復(fù)位。注意預(yù)防切口并發(fā)癥，這樣，跟骨骨折手術(shù)治療的近期效果良好[4]。
　　經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位適用于跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折，跟骨的Bohler角得到恢復(fù)，易于掌握，對組織創(chuàng)傷少，主要適用于II型、部分III型骨折。對于IV型骨折效果差。
　　切開復(fù)位內(nèi)固定法適用于II型—III型及部分IV型骨折和移位較大的關(guān)節(jié)外骨折。 切開復(fù)位內(nèi)固定法能夠在直視下復(fù)位，有以下優(yōu)點：外側(cè)入路跟距關(guān)節(jié)顯露清楚，便于復(fù)位關(guān)節(jié)面骨折;解剖型鋼板便于維持跟骨的復(fù)位而且固定較為牢靠;術(shù)后不必長時間外固定;可早期行功能鍛煉;與跟骨縱軸相垂直的拉力螺釘可使得跟骨增寬的部分得到回復(fù)。
　　本研究顯示，術(shù)后隨訪6—24個月，A組32例病例足外形正常，踝關(guān)節(jié)活動良好，Bohler角正?；蛏孕?，30例病例滿意，有4例足外形腫脹，3例血管神經(jīng)損傷，術(shù)后隨訪足趾麻木，B組32例病例組外形正常，踝關(guān)節(jié)活動良好，Bohler角正常，32例病例滿意，有2例足外形腫脹，2例血管神經(jīng)損傷，經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位適合缺乏手術(shù)條件及技術(shù)的基層單位和畏懼手術(shù)或經(jīng)濟(jì)條件不足患者推廣應(yīng)用。由此可見，切開復(fù)位內(nèi)固定法治療跟骨骨折較經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位療效好，且是一種安全、有效的方法[5]。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1]丁孝意，薛文，汗玉良.跟骨鈦板內(nèi)固定治療移位跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].臨床骨科雜志，2005,8(2):131—132.

　　[2]俞光榮，ZwippH.跟骨骨折的基礎(chǔ)與臨床[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2008.432—434.

　　[3]陳占法，李西成，趙海濤等.Footscan 足底壓力分析系統(tǒng)對跟骨骨折患者術(shù)后康復(fù)療效的評定。中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2008,30:181—184.

　　[4]林子慶，傅園彥，聶友根.雙克氏針撬撥復(fù)位固定治療跟骨骨折[J].中醫(yī)正骨，2008,20(1):64.

　　[5]夏榮華，文會龍，黃小斐等.可塑性鈦鋼板治療跟骨骨折[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2008,13,120—121.