醫(yī)療保障與醫(yī)藥衛(wèi)生 體制改革思路

　　過(guò)去十年，以大力推進(jìn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（放心保）制度為重點(diǎn)，我國(guó)的醫(yī)療保障已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，且保障水平不斷提升，成績(jī)巨大。但基本全覆蓋之后，應(yīng)加快推進(jìn)制度定型和完善，而這一方面當(dāng)前我國(guó)尚存在諸多問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療保障與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也存在諸多爭(zhēng)議。
　　從醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀看，醫(yī)療保障作為巨大的財(cái)務(wù)問(wèn)題，將來(lái)的資金缺口也可能危及財(cái)政的可持續(xù)性；基本全覆蓋成績(jī)的取得是建立在制度碎片化推進(jìn)的基礎(chǔ)上，公平與效率問(wèn)題均比較突出；政府經(jīng)辦的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)與保障待遇的確定沒(méi)有形成有效機(jī)制；商業(yè)性健康保險(xiǎn)發(fā)展嚴(yán)重不足，不利于解決醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題，不利于滿(mǎn)足多樣化的需求，也不利于提高醫(yī)療保障水平；同時(shí)大病醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏，“因病致貧”的情況仍然普遍，缺乏長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)也將對(duì)政府和家庭構(gòu)成財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)服務(wù)提供者的支付方式的改革進(jìn)展緩慢。
　　從醫(yī)藥衛(wèi)生體制存在的問(wèn)題看，醫(yī)療服務(wù)的有效供給明顯不足，對(duì)外開(kāi)放程度很低，其作為服務(wù)業(yè)的潛力遠(yuǎn)未發(fā)揮，多元辦醫(yī)、有序競(jìng)爭(zhēng)格局尚未形成；公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在治理思路問(wèn)題，不當(dāng)行政管制過(guò)多，對(duì)公益性目標(biāo)理解片面，公立醫(yī)院改革進(jìn)展緩慢；醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的科技特征沒(méi)有得到重視，醫(yī)療科技落后。
　　推進(jìn)下一步改革的原則

　　注重可及性、費(fèi)用控制與質(zhì)量之間的平衡，兼顧基本醫(yī)療保障全民覆蓋和部分人群的多樣化需求。在基本醫(yī)療保障領(lǐng)域應(yīng)大程度地減少不同人群保障程度的差別，同時(shí)不損害個(gè)人更高水平的健康需求。在當(dāng)前應(yīng)真正落實(shí)基本醫(yī)療保障全民覆蓋，并加大大病保險(xiǎn)的力度。同時(shí)還應(yīng)鼓勵(lì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)規(guī)范合理發(fā)展，滿(mǎn)足人們對(duì)更高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)的需求，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給機(jī)構(gòu)的能力和質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的健康發(fā)展。
　　財(cái)政投入應(yīng)有助于理順機(jī)制，促進(jìn)支付方式的改革。過(guò)去醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得的成就，是建立在大幅增加財(cái)政投入的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)改仍需加大財(cái)政投入。但財(cái)政投入應(yīng)以理順體制為目標(biāo)和條件，而非簡(jiǎn)單的砸錢(qián)。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，支付制度的改革是制約醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)扭曲行為的關(guān)鍵所在。下一步醫(yī)改的一個(gè)重大課題是探索與國(guó)情相適應(yīng)的支付方式，為此財(cái)政投入應(yīng)堅(jiān)持以需方補(bǔ)貼為重點(diǎn)，同時(shí)推動(dòng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)積極探索支付方式的改革。
　　堅(jiān)持財(cái)政補(bǔ)前頭、以收定支，控制財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)。未來(lái)財(cái)政投入應(yīng)從單純量的增加，向質(zhì)的提升方向轉(zhuǎn)變。按照發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，老齡化社會(huì)需要高度重視醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化控制。要堅(jiān)持財(cái)政補(bǔ)貼以需方為主，補(bǔ)在前頭，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)按照以收（保費(fèi)）定支的原則，制定醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)政策，既要提高保障水平，又不能透支、穿底。
　　注重提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)，在持續(xù)擴(kuò)大有效供給的前提下，實(shí)現(xiàn)“公益性”目標(biāo)。公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的“公益性”應(yīng)建立在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員是“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)前提下，通過(guò)改革和政策制定建立有效的外部激勵(lì)和內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制，促使其將自身利益與患者利益一致起來(lái)。同時(shí)，作為一個(gè)巨大的服務(wù)業(yè)，絕大部分醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該做到商業(yè)可持續(xù)，一方面擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)的有效供給，解決“看病難”的問(wèn)題，另一方面解決大量就業(yè)，推動(dòng)服務(wù)業(yè)發(fā)展和經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型。
　　醫(yī)保改革的方案設(shè)計(jì)
　　從巨型財(cái)務(wù)問(wèn)題的視角，召集財(cái)政、金融、保險(xiǎn)等方面的專(zhuān)家，加快頂層設(shè)計(jì)，研究解決醫(yī)療保障資金來(lái)源問(wèn)題。研究新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療和長(zhǎng)期護(hù)理保障的資金來(lái)源；設(shè)計(jì)整合各類(lèi)基本醫(yī)療保障制度的資金安排；評(píng)估增強(qiáng)可攜帶性可能帶來(lái)的財(cái)務(wù)問(wèn)題；測(cè)算在老齡化和醫(yī)療成本上升背景下未來(lái)可能出現(xiàn)的資金缺口，并分析對(duì)財(cái)政的壓力；安排合理的制度，充分發(fā)揮社會(huì)化醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)化醫(yī)療保險(xiǎn)各自的作用；設(shè)計(jì)控制醫(yī)療成本的各種辦法等等。
　　大力發(fā)展商業(yè)性健康保險(xiǎn)行業(yè)，建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)體制和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。充分發(fā)揮商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)功能，滿(mǎn)足包括大病保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在內(nèi)的多樣化需求，減少居民對(duì)社會(huì)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)的過(guò)度依賴(lài)。一方面，鼓勵(lì)單位提供商業(yè)化醫(yī)療保險(xiǎn)，建立由政府推動(dòng)、商業(yè)化運(yùn)行的大病醫(yī)療保險(xiǎn)體制。另一方面，建立強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)和自愿型商業(yè)保險(xiǎn)并行的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度模式，初期以商業(yè)保險(xiǎn)為主，逐步過(guò)渡到強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)與自愿型商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式。
　　充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的第三方購(gòu)買(mǎi)者功能，改革對(duì)服務(wù)者的支付方式，幫助解決信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題。一是探索醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合理的支付制度，如按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇成本效益比較好的技術(shù)手段。二是通過(guò)補(bǔ)償比例的合理設(shè)計(jì)，鼓勵(lì)患者到低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，推動(dòng)形成合理的醫(yī)療服務(wù)體系。三是發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)認(rèn)證等“第三方購(gòu)買(mǎi)者”職能，幫助解決醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題，在競(jìng)爭(zhēng)中發(fā)展壯大優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供者。
　　放開(kāi)醫(yī)療市場(chǎng)準(zhǔn)入，擴(kuò)大對(duì)外開(kāi)放，推動(dòng)形成多元辦醫(yī)、有序競(jìng)爭(zhēng)、分層合作的格局。放開(kāi)醫(yī)療市場(chǎng)準(zhǔn)入，包括中心城市和小城鎮(zhèn)的醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)入；適度放松對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的管制，鼓勵(lì)民辦醫(yī)療和外資參與的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展；按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施行業(yè)監(jiān)管和醫(yī)保政策，營(yíng)造公立和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境；繼續(xù)推進(jìn)管辦分開(kāi)，加快公立醫(yī)院改革轉(zhuǎn)型和部分公立醫(yī)院的改制步伐，提高服務(wù)質(zhì)量，降低服務(wù)成本；廢除收支兩條線(xiàn)等做法，適度掛鉤基層醫(yī)務(wù)人員薪酬與醫(yī)療質(zhì)量和收入；加強(qiáng)城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療診所和農(nóng)村地區(qū)中心衛(wèi)生院的建設(shè)，建立多層次醫(yī)療服務(wù)體系；通過(guò)增加醫(yī)療服務(wù)的有效供給，加強(qiáng)市場(chǎng)按需配置區(qū)域間和城鄉(xiāng)間醫(yī)療資源的能力。
　　整合政府經(jīng)辦的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，優(yōu)化公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)的治理，增強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者的激勵(lì)。一是將公費(fèi)醫(yī)療納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，在條件成熟時(shí)合并職工醫(yī)保和居民醫(yī)保。二是明確居民醫(yī)保中政府與個(gè)人保費(fèi)分擔(dān)和待遇標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)成立獨(dú)立的專(zhuān)業(yè)委員會(huì)確定報(bào)銷(xiāo)的范圍和標(biāo)準(zhǔn)，并定期修正。三是推動(dòng)社會(huì)保險(xiǎn)管理中心獨(dú)立于人社部門(mén)，加快治理機(jī)制完善，探索商業(yè)性保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的作用。四是適度放松對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格管制，賦予醫(yī)院更多自主權(quán)，減少醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的扭曲。五是改革公立醫(yī)院人事制度，允許公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主聘用或解聘；探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，并通過(guò)薪酬激勵(lì)或鼓勵(lì)民辦診所，引導(dǎo)醫(yī)生去基層和農(nóng)村執(zhí)業(yè)。六是允許公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主建立薪酬制度。
　　按照發(fā)展科技行業(yè)的思路，提升醫(yī)療醫(yī)藥行業(yè)的科技水平。一是政府要加大對(duì)醫(yī)療醫(yī)藥科研的支持力度，鼓勵(lì)高校和科研機(jī)構(gòu)增加對(duì)醫(yī)療醫(yī)藥基礎(chǔ)學(xué)科建設(shè)的投入，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)加快前沿專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)療科研人才引進(jìn)和培養(yǎng)，提升我國(guó)醫(yī)療科研隊(duì)伍整體水平。二是健全高新醫(yī)療醫(yī)藥企業(yè)的孵化機(jī)制，改善醫(yī)療醫(yī)藥行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)投資環(huán)境，通過(guò)VC（風(fēng)險(xiǎn)投資）和PE（私募股權(quán)投資）發(fā)掘和培育具有發(fā)展?jié)摿Φ膰?guó)內(nèi)生物醫(yī)藥和醫(yī)療器械等企業(yè)，為醫(yī)療醫(yī)藥行業(yè)向科技型行業(yè)轉(zhuǎn)變提供支持。三是通過(guò)資本市場(chǎng)為醫(yī)療醫(yī)藥企業(yè)的做大做強(qiáng)提供資金支持，為醫(yī)療醫(yī)藥行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)資本的合理退出創(chuàng)造渠道，同時(shí)加大對(duì)醫(yī)療醫(yī)藥科研的財(cái)稅支持力度，提高醫(yī)療醫(yī)藥企業(yè)科技創(chuàng)新的積極性。
　　鼓勵(lì)地方改革創(chuàng)新，探索不同模式，地區(qū)間適度競(jìng)爭(zhēng)，優(yōu)化趨同。目前對(duì)醫(yī)療保障和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革存在諸多爭(zhēng)議：首先，對(duì)可能存在的財(cái)務(wù)缺口缺乏深入分析和科學(xué)估計(jì)；其次，對(duì)擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)的有效供給存在不同方案；第三，對(duì)公立醫(yī)院的下一步改革存在不同思路，有觀點(diǎn)堅(jiān)持“收支兩條線(xiàn)”，也有觀點(diǎn)主張建立有效激勵(lì)；第四，對(duì)社會(huì)化基本醫(yī)療保障和商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)各自定位和下一步發(fā)展存在不同意見(jiàn)。鑒于此，可以允許不同地方因地制宜，嘗試不同辦法解決面臨的問(wèn)題，在中央的指導(dǎo)下地區(qū)間開(kāi)展適度競(jìng)爭(zhēng)，優(yōu)化趨同，讓醫(yī)療資源得到更有效的利用。