淺談急性心肌梗死患者的靜脈溶栓治療

　 作者：欒雙全　　作者單位：黑龍江省木蘭縣中醫(yī)院,151900

　　【摘要】目的 總結(jié)靜脈溶栓治療急性心肌梗死的臨床體會。方法 將住院治療的100例急性心肌梗死病例隨機分為尿激酶靜脈溶栓治療組50例和常規(guī)治療組50例，觀察兩組臨床療效和并發(fā)癥。結(jié)果溶栓治療組冠脈再通、心功能改善、嚴重心律失常及死亡發(fā)生率分別為84.0%、8.0%、6.0%、2.0%;常規(guī)治療組冠脈再通、心功能改善、嚴重心律失常及死亡發(fā)生率分別為60.0%、20%、12.0%、8.0%。兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。兩組出血并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。結(jié)論 采用尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死簡便易行、安全有效，值得推廣。
　　【關(guān)鍵詞】急性心肌梗死,尿激酶,靜脈溶栓,冠脈再通,出血

　　靜脈溶栓治療可使急性心肌梗死(AMI)患者梗死的心肌相關(guān)聯(lián)的阻塞冠狀動脈再灌注，挽救其缺血心肌，縮小梗死面積，提高心臟功能及患者生存率，是治療AMI的主要手段之一。采用尿激酶靜脈溶栓治療50例急性心肌梗死患者，取得較好療效，現(xiàn)報道如下：
　　1 資料與方法
　　1.1 臨床資料

　　選擇住院治療的急性心肌梗死患者100例，所有患者均符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》中的溶栓適應(yīng)證標準[1]，隨機分為溶栓治療組50例和常規(guī)治療組50例。溶栓治療組50例中男24例，女26例，年齡40～67歲，其中梗死部位位于前壁27例，前間壁7例，廣泛前壁4例，下壁4例，下壁+右室壁8例，發(fā)病后12h入院;常規(guī)治療組50例，男29例，女21例，年齡38～70歲，其中梗死部位位于前壁15例，前間壁4例，廣泛前壁11例，下壁11例，下壁+右室壁9例，均在發(fā)病6h內(nèi)入院。兩組性別、年齡、梗死部位及發(fā)病入院時間等相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，P 均>0.05，具有可比性。
　　1.2 入選標準
　　所有患者均符合以下條件：①年齡≤75歲;②相鄰2個或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)>0.1mV，胸導(dǎo)聯(lián)>0.2mV;③持續(xù)胸痛≥30min，含服硝酸甘油癥狀不緩解者;④發(fā)病≤6h;⑤無溶栓及抗凝治療禁忌證。
　　1.3 治療方法

　　①溶栓治療組：患者立即進行持續(xù)心電監(jiān)護、止痛、臥床休息、吸氧、鎮(zhèn)靜、靜脈滴注硝酸甘油和極化液、抗凝及活血化瘀等對癥處理?？诜⑺酒チ?00mg后，靜滴尿激酶(100～150)×104U+生理鹽水100ml，30min內(nèi)輸完。12h后皮下注射低分子肝素鈣5000U，每12小時1次，連續(xù)5d。溶栓3d后阿司匹林改為75mg/d，長期維持。②常規(guī)治療組：除不采用尿激酶溶栓及低分子肝素鈣外，其余治療方法與溶栓治療組相同。
　　1.4 觀察指標

　?、儆^察患者皮膚、黏膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無出血征象，詢問患者胸痛減輕情況及減輕程度;②心電圖記錄：溶栓前做l8導(dǎo)聯(lián)心電圖，溶栓開始后3h內(nèi)每0.5小時復(fù)查1次12導(dǎo)聯(lián)心電圖，以后定期做全套心電圖導(dǎo)聯(lián);③用肝素者以LeeWhite三管法或AFIT法監(jiān)測凝血時間，正常分別為4-12min和35-45s;④發(fā)病后6、8、10、 12、16、20 h 分別查CK、CK-MB。
　　1.5 冠脈再通判定標準
　　①溶栓2h后胸痛基本消失;②溶栓后2h心電圖抬高顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段回落50%;③心肌酶CK峰距離發(fā)病16h內(nèi);④溶栓后2h內(nèi)出現(xiàn)短暫再灌注心律失常。具備上述條件2項或以上者判斷為再通，但僅具備①+④2項不能判斷再通[2]。
　　1.6 統(tǒng)計學(xué)處理
　　應(yīng)用SPSS11.3軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，組間比較采用χ2 檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　2 結(jié)果

　　2.1 療效

　　溶栓治療組冠脈再通、心功能改善、嚴重心律失常及死亡發(fā)生率分別為84.0%、8.0%、6.0%、2.0%;常規(guī)治療組冠脈再通、心功能改善、嚴重心律失常及死亡發(fā)生率分別為60.0%、20%、12.0%、8.0%。兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。
　　2.2 并發(fā)癥比較
　　溶栓治療組出血5例，占10.0%，其中上消化道出血3例，齒齦滲血和血尿各1例;常規(guī)治療組出血3例，占6.0%，均為上消化道出血。出血患者經(jīng)對癥處理后均不影響后續(xù)治療。兩組出血并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。
　　3 討論

　　AMI發(fā)生的主要原因是冠狀動脈內(nèi)血栓形成[3]，因此，溶栓療法是目前治療早期AMI的有效方法之一。溶栓治療可挽救AMI患者缺血心肌，縮小梗死面積，保護左室整體和節(jié)段收縮功能，預(yù)防左室擴大和重構(gòu)，降低病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率，改善近期和遠期預(yù)后。尿激酶價格相對低廉，可直接使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶，因而可溶解血栓。本研究在嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證條件下，采用劑量(100～150)萬單位的尿激酶靜脈溶栓治療AMI。研究結(jié)果顯示：尿激酶靜脈溶栓治療AMI患者，對提高冠脈再通率、改善心功能、預(yù)防嚴重心律失常的發(fā)生及降低急性期病死率方面，溶栓治療組均優(yōu)于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。臨床試驗表明[4]：經(jīng)靜脈溶栓治療，急性心肌梗死的病死率明顯下降。癥狀發(fā)生4h內(nèi)給予阿斯匹林和尿激酶治療，AMI患者死亡率凈下降可達35%。本研究中溶栓治療組和常規(guī)治療組死亡發(fā)生率分別為3.77%和20.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。溶栓治療組中死亡的2例均為年齡較高患者，梗死面積較大，可能與老年人冠狀血管彈性差，心功能低下有關(guān)。尿激酶靜脈溶栓治療的主要副作用為出血，在治療過程中需監(jiān)測出凝血時間和血小板。本組溶栓治療組中出血5例，占10.0%，針對出血部位及程度對癥處理后，均停止出血，不影響治療。綜上所述，對于AMI患者，在休息、吸氧、鎮(zhèn)靜、抗血小板、擴血管藥及應(yīng)用肝素抗凝等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，盡早充分持久地開通梗死相關(guān)血管，可縮小梗死面積，保護心功能，搶救患者生命，降低病死率。
　　【參考文獻】
　　[1]中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會,中華心血管病雜志編輯委員會,中國循環(huán)雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2001,29(12):710-725.

　　[2]中華心血管病雜志編輯委員會.第六屆全國心血管病學(xué)術(shù)會議紀要[J].中華心血管病雜志,2001,29(2):66.

　　[3]宋文宣.實用心血管病藥物治療學(xué)[M].北京:人民日報出版社,2001:584-586.

　　[4]趙水平,胡大一.心血管病診療指南解讀[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:100-103.