年脛腓骨開放性骨折術后并發(fā)感染的臨床特點及耐藥性分析

      脛腓骨開放性骨折作為臨床中常見骨折之一,現(xiàn)階段主要根據(jù)及時以及就近原則對患者實施手術治療,其中切開鋼板內固定、閉合髓內釘?shù)染扇〉牧己弥委熜Ч鸞l]。但仍然有部分患者術后會出現(xiàn)繼發(fā)感染,而繼發(fā)感染其治療較為棘手,且嚴重危害患者的健康,影響患者預后[2]。故對老年脛腓骨開放性骨折患者選擇合適的手術方式以及術中的嚴格無菌操作、認真進行縫合切口等均是降低術后繼發(fā)感染的有效方法,而現(xiàn)階段研究認為導致脛腓骨開放性骨折患者術后繼發(fā)感染因素較多。現(xiàn)就本院收治老年脛腓骨開放性骨折的合并感染因素進行分析,并報道如下。 
      1 資料與方法 
      1.1 一般資料對本院2002年7月至2012年4月收治的老年脛腓骨開放性骨折術后感染的患者143例作為研究對象,其中男93例,女50例;年齡56~76歲,平均(67.2±5.4)歲。骨折原因:高處墜落傷33例,砸傷27例,交通事故70例,其他原因骨折13例。對患者采用Gustilo-Anderson開放性骨折分型[3],I型23例,Ⅱ型35例,Ⅲ型85例,其中ⅢA型35例,ⅢB型24例,ⅢC型26例。所有患者均在受傷6h內接受初次手術,其中合并創(chuàng)傷性休克9例,多發(fā)性骨折12例,閉合性臟器損傷8例以及顱腦損傷11例。排除標準:患者有嚴重的肝腎功能異常、身體處于病菌感染期。所有患者均為初次感染的患者。 
      1.2 方法

      1.2.1 檢測方法 對本組患者的臨床資料進行分析,采用KB法進行藥敏實驗,對每例患者均在2h內取2次標本,待采集標本后進行常規(guī)培養(yǎng),挑取純菌落并在細菌鑒定儀中進行相關鑒定,將兩次標本培養(yǎng)得出的相同菌群作為感染菌,同時根據(jù)每個臨床實驗室標準化委員會所指定的相關藥敏實驗的法規(guī)進行判斷結果,質控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853以及大腸埃希菌ATCC25922[4]。 
      1.2.2 評價標準 對本組患者進行為期12個月的對脛腓骨開放性骨折的感染情況進行記錄,其中主要包括遺留手術物品、切口閉合不當、止血不充分、骨折固定方法不當、手術時間選擇不當、引流不暢、清創(chuàng)不、受傷至手術時間間隔過長等。 
      1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 15.0進行統(tǒng)計分析,對汁數(shù)資料采用X檢驗,對計量資料采用t檢驗,檢驗水準為α=0.05,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。 
      2 結果

      對本組患者手術切口感染的標本中,共分離出病原菌172株,其中革蘭陰性菌為1O3株,革蘭陽性菌49株,真菌20其病原菌構成情況(表1)。 
      對本組患者革蘭陰性桿菌的耐藥性分析,對產(chǎn)ESBLs菌株分析,大腸埃希菌中為32株。大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、褪色沙雷菌其耐藥率分析(表2)。對本組患者革蘭陽性球菌的耐藥率分析,其中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌以及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的株數(shù)為6株以及11株。其中金黃色葡萄球菌以及凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥情況(表3)。對本組患者術后合并感染的因素分析,結果見表4。 
      3 討論

      脛骨作為重要的承重骨之一,腓骨兩端與脛骨兩端構成了脛腓下關節(jié)、脛腓上關節(jié),均為微動關節(jié),其中腓骨的承重比例達到了1/6[5]。但由于脛骨以及腓骨其位置表淺”而且作為主要的承重骨之一,從而容易發(fā)生骨折,而其治療較為棘手。 
      術后感染作為老年脛腓骨開放性骨折術后常見的并發(fā)癥之一,在本研究中對影響老年脛腓骨開放性骨折患者萁術后并發(fā)感染的相關因素進行分析,發(fā)現(xiàn)導致老年脛腓骨開放性骨折患者術后感染的主要影響因素有切口閉合不當和骨折固定方式不當。切口閉合不當?shù)幕颊哒伎偢腥纠龜?shù)的60.8碴%,其原因是脛腓骨骨折部位處于皮下,容易導致明顯的腫脹,如果采用手術強行進行縫合,可導致患者切口邊緣皮膚出現(xiàn)壞死,繼而加重患者小腿的腫脹,而小腿的進一步腫脹增加了皮膚缺血壞死的程度,繼而誘發(fā)感染[6-7]。骨折固定方式不當患者占感染例數(shù)的24.48%,對其分析,由于脛腓骨骨折可伴隨出現(xiàn)軟組織的損傷,繼而在采用鋼板進行固定時需要將患者的骨膜進行剝離,導致骨折部位局部供血損傷,發(fā)生組織水腫,容易導致軟組織以及皮膚壞死,繼發(fā)感染[6-9]。故在對老年脛腓骨開放性骨折患者實施脛腓骨開放性骨折術進行治療時應當根據(jù)患者的骨折情況選擇適當?shù)闹委煼绞揭越档透腥镜陌l(fā)生。 
      本研究中,作者對143例患者共分離出病原菌172株,其中大腸埃希菌54株,占31.40%,在對其進行藥敏研究中,發(fā)現(xiàn)其對頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南的耐藥性低于10%,其次對呋喃妥囚、哌拉西林/他唑巴坦也有較好的敏感性。本研究中共檢查出產(chǎn)ESB“的大腸埃希菌32株,其不但對第三代頭孢以及氨曲南具有良好的耐藥性,而且其對喹諾酮類、氨基糖苷類、磺胺類等具有交叉耐藥。有學者對ESBLs的研究發(fā)現(xiàn),其主要是通過質粒介導,并通過轉化、接合、轉導等形式導致耐藥基因在細菌中的傳播,從而具有高度潛在危險,必須對其嚴格監(jiān)控[l0-12]。而現(xiàn)階段對產(chǎn)ESBI's菌感染的患者僅能采用亞胺培南進行治療,但是其價格高且容易發(fā)生二重感染,故在臨床運用中需要對患者嚴密觀察病情,并嚴格按照藥敏結果選擇合適藥物進行治療[13-14]。在對革蘭陽性菌的藥敏結果分析中,作者發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌以及凝固酶陰性葡萄球菌為主要病原菌之一,其中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌以及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的株數(shù)為6株以及11株,作為本院感染的重點革蘭陽性菌,在醫(yī)院感染控制中,需要對其進行高度重視。
      故作者認為,可以在術后觀察針孔周圍是否發(fā)生紅腫、疼痛、滲出物等炎癥表現(xiàn),如對于出現(xiàn)感染癥狀的患者應當立即進行細菌培養(yǎng),并進行切開引流、清創(chuàng)以及及時換藥等,以促進傷口愈合,同時根據(jù)分泌物的細菌學培養(yǎng)以及藥敏結果選擇合適的抗菌藥物。當患者感染嚴重時,可在藥敏結果前根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)以及科室內感染的惰況選擇合適的藥物進行治療,并待藥敏結果出來后選擇適當?shù)目咕幬镞M行治療[15]。良好的術后管理對預防老年脛腓骨開放性骨折患者術后感染具有重要的意義。 
      綜上所述,作者認為對于老年脛腓骨開放性骨折患者進行手術時需要嚴格無菌操作,減少傷口暴露時間,在傷口關閉前使用抗菌藥物。術后選擇適當?shù)目咕幬镞M行預防感染,同時要求對患者進行制動、傷口保濕以及抬高患肢等進行預防感染。而且對于高度懷疑感染的患者進行細菌培養(yǎng)以及藥敏試驗,根據(jù)藥敏試驗結果選擇適當藥物進行治療。 
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