《臨床血液學(xué)和血液檢驗(yàn)》實(shí)驗(yàn)課程改革嘗試

　作者：韋瑩慧，黃燕，潘云，陸小嬋
　　【關(guān)鍵詞】 血液學(xué);實(shí)驗(yàn)室;診斷;教學(xué)方法

　　《臨床血液學(xué)和血液檢驗(yàn)》是檢驗(yàn)專業(yè)本科生的一門主干課程，是以血液學(xué)的理論為基礎(chǔ)，以檢驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)方法為手段，涉及到的檢驗(yàn)基礎(chǔ)理論內(nèi)容多，檢驗(yàn)基本方法多，細(xì)胞形態(tài)學(xué)方面的內(nèi)容更多。而且細(xì)胞形態(tài)學(xué)又是本課程的重點(diǎn)與難點(diǎn)，學(xué)生對(duì)這些內(nèi)容的掌握感到比較吃力，教學(xué)效果欠佳。近兩年我們結(jié)合多年的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)與實(shí)踐，在實(shí)驗(yàn)中嘗試改進(jìn)教學(xué)方法，獲得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。
　　1 教學(xué)指導(dǎo)思想與目的
　　高等學(xué)校醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)本科教學(xué)的目標(biāo)是培養(yǎng)具“基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)等方面的基本理論知識(shí)和基本能力，且能在各級(jí)醫(yī)院、血站及防疫站等部門從事醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室工作的醫(yī)學(xué)專門人才”[1]，要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，就必須大力提高教學(xué)質(zhì)量，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。為此我們要轉(zhuǎn)變“重智育、輕德育;重知識(shí)，輕能力”的教學(xué)思想，明確教師“教好書、育好人”的雙重責(zé)任，自覺把學(xué)生放在教學(xué)過(guò)程中的中心地位，引導(dǎo)學(xué)生如何把學(xué)到的知識(shí)運(yùn)用到實(shí)際中來(lái)，把培養(yǎng)學(xué)生具有良好的思想品德和專業(yè)技能的宗旨貫穿整個(gè)教學(xué)活動(dòng)中，把學(xué)生的偏科思想及“找工作重關(guān)系、輕能力”的概念予以轉(zhuǎn)變?！杜R床血液學(xué)和血液檢驗(yàn)》是一門理論和實(shí)驗(yàn)相結(jié)合、基礎(chǔ)與臨床聯(lián)系緊密的學(xué)科，各種血液病的實(shí)驗(yàn)室診斷都是教學(xué)的重點(diǎn)。因此，針對(duì)本學(xué)科的特點(diǎn)、教學(xué)大綱的要求，對(duì)實(shí)驗(yàn)課的內(nèi)容進(jìn)行精選。同時(shí)本課程也是一個(gè)對(duì)技能有較高要求的學(xué)科，培養(yǎng)學(xué)生全面運(yùn)用知識(shí)的能力、動(dòng)手操作能力、獨(dú)立解決和處理問(wèn)題的能力，也是本課程教學(xué)的重點(diǎn)之一。
　　2 教學(xué)的基本措施與實(shí)踐

　　雖然有了明確的指導(dǎo)思想與教學(xué)目的，但要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，必須有一系列的有效措施來(lái)保證。我們的實(shí)驗(yàn)課從以下幾方面入手。
　　2.1 提高教師自身素質(zhì) 首先教師要對(duì)自己所教授的實(shí)驗(yàn)課內(nèi)容非常熟悉，課前要充分備課。并且在授課時(shí)對(duì)可能會(huì)出現(xiàn)的新問(wèn)題有所預(yù)見，如學(xué)生在進(jìn)行某一血液病的骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些在課本上沒講到的內(nèi)容，應(yīng)該如何去解答這一問(wèn)題等等。這就要求我們教師必須在備課時(shí)查閱相關(guān)的資料，不斷更新、補(bǔ)充自己的知識(shí)，及時(shí)追蹤本學(xué)科的發(fā)展動(dòng)態(tài)。
　　2.2 針對(duì)性地分層施教 我院創(chuàng)辦檢驗(yàn)專業(yè)的開始是以大專生為主，至1999年以后才以本科生為主。招收本科生以前，對(duì)于大專生，我們把重點(diǎn)放在形態(tài)學(xué)上，要求他們掌握血液細(xì)胞發(fā)育的的一般規(guī)律，正常骨髓象以及各種常見血液病的血象和骨髓象的特點(diǎn)。其他內(nèi)容則只要求大致了解，因此在教學(xué)時(shí)間安排上大專生的實(shí)驗(yàn)課比例相對(duì)較高。而對(duì)于本科生要求他們掌握的內(nèi)容則較多，實(shí)驗(yàn)課上的要求除了掌握各種血液病的血象、骨髓象外，還要掌握細(xì)胞化學(xué)染色及一些具有代表性的基因水平的診斷，同時(shí)還要對(duì)于一些易混淆的血液病有一定的鑒別診斷能力。因此實(shí)驗(yàn)課的時(shí)間安排上就與理論課相差不大，這樣實(shí)驗(yàn)課內(nèi)容的安排就比較緊湊，所以授課時(shí)間的安排要合理，不能再象大專生的實(shí)驗(yàn)課一樣，要花大量的時(shí)間讓學(xué)生熟悉正常骨髓象，再結(jié)合掛圖、投影片、幻燈片等詳細(xì)講解各種細(xì)胞的形態(tài)特征及骨髓象的分析方法。
　　2.3 授課形式與學(xué)習(xí)方法 對(duì)于本科生，近兩年來(lái)我們把原來(lái)沿用專科生的實(shí)驗(yàn)課教學(xué)方法進(jìn)行改進(jìn)，嘗試一種新的教學(xué)方法：由于在理論課上已把骨髓細(xì)胞發(fā)育的一般規(guī)律、各系各階段細(xì)胞的形態(tài)特點(diǎn)及各種血液病血象、骨髓象特征講得比較透徹，所以在實(shí)驗(yàn)課時(shí)就不必再花時(shí)間重復(fù)。首先次實(shí)驗(yàn)課時(shí)老師把各系各階段較典型的細(xì)胞進(jìn)行示教，讓學(xué)生自己仔細(xì)觀察這些細(xì)胞的形態(tài)特點(diǎn)，老師在旁指點(diǎn)，并且把它們描繪下來(lái)。由于細(xì)胞形態(tài)較典型，理論課上講到的細(xì)胞特點(diǎn)基本上集中起來(lái)，這樣就加深了學(xué)生在理論上學(xué)到的印象，并應(yīng)用于實(shí)踐中。然后我們?cè)侔颜９撬杵l(fā)給學(xué)生，讓學(xué)生自己在顯微鏡下再觀察各系各階段細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)，并且在授課過(guò)程中不斷指導(dǎo)學(xué)生如何掌握這些細(xì)胞的形態(tài)特點(diǎn)及各系之間較相似細(xì)胞的鑒別點(diǎn)，這樣學(xué)生識(shí)別細(xì)胞的能力明顯提高，鞏固了理論知識(shí)。以往在觀察各種血液病的血象及骨髓象時(shí)，先把要觀察的血液病的骨髓象特點(diǎn)抄于黑板上，并反復(fù)講解，這樣就容易讓學(xué)生一直按著這些特點(diǎn)去觀察，也按著這些特點(diǎn)抄在作業(yè)本上，而出現(xiàn)黑板上沒講到的特征時(shí)就一概不理，甚至在觀察骨髓片時(shí)根本沒出現(xiàn)黑板上的某些特點(diǎn)也把它抄入作業(yè)里，這樣學(xué)生對(duì)各種血液病的骨髓象特點(diǎn)的掌握不夠深，也不能充分地理解，而且老師在授課時(shí)也費(fèi)時(shí)。從2001級(jí)檢驗(yàn)本科開始我們打破了這一常規(guī)，不把要觀察的骨髓象特點(diǎn)寫在黑板上，也不講解，而是直接把骨髓片發(fā)給學(xué)生自己進(jìn)行觀察和分類，遇到問(wèn)題就問(wèn)老師，老師則耐心細(xì)致地解答。在下課前30min就隨機(jī)讓一些學(xué)生上講臺(tái)敘述他們自己所觀察的骨髓片的骨髓象特點(diǎn)并根據(jù)這些特點(diǎn)下骨髓細(xì)胞學(xué)診斷，而且還可以把在觀察骨髓片的過(guò)程出現(xiàn)的疑問(wèn)陳述出來(lái)，讓老師和同學(xué)共同解決，并把這些過(guò)程當(dāng)作學(xué)生的平時(shí)成績(jī)，這樣無(wú)形中就使學(xué)生在課前要進(jìn)行預(yù)習(xí)和溫故、在課中認(rèn)真地觀察，也鍛煉了學(xué)生的膽量，同時(shí)在老師與學(xué)生共同分析骨髓象時(shí)，老師適當(dāng)?shù)亟Y(jié)合臨床病例，使形態(tài)學(xué)不但生動(dòng)而且具有針對(duì)性，也加深了對(duì)本次課的理解。在細(xì)胞化學(xué)染色和溶血性貧血的相關(guān)檢查實(shí)驗(yàn)課中，要求動(dòng)手能力較強(qiáng)。因此我們盡可能讓每個(gè)學(xué)生都自己動(dòng)手進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，而且還讓學(xué)生參與實(shí)驗(yàn)前的準(zhǔn)備工作，比如配制劑、調(diào)整儀器等等，這樣就擴(kuò)大了學(xué)生的知識(shí)面，提高了學(xué)生的動(dòng)手能力，培養(yǎng)了學(xué)生的組織能力和合作精神。
　　2.4 考試內(nèi)容與形式 考試評(píng)分分3部分：?jiǎn)蝹€(gè)細(xì)胞辨認(rèn)、臨床上常見血液病骨髓象分析及平時(shí)作業(yè)成績(jī)。實(shí)驗(yàn)考試成績(jī)占本門課總成績(jī)的30%，平時(shí)作業(yè)成績(jī)占10%。由于實(shí)驗(yàn)考試和作業(yè)成績(jī)所占分?jǐn)?shù)比例較高，大大地促進(jìn)了學(xué)生上實(shí)驗(yàn)課的積極性和刻苦學(xué)習(xí)的精神以及認(rèn)真書寫作業(yè)的態(tài)度。單個(gè)細(xì)胞辨認(rèn)：鏡下單個(gè)細(xì)胞辨認(rèn)以外周血和骨髓中常見的正常細(xì)胞和異常細(xì)胞為主?？记坝衫蠋煂⑦@些較典型的細(xì)胞擺出25臺(tái)顯微鏡，每臺(tái)鏡下一個(gè)細(xì)胞，讓學(xué)生指認(rèn)。學(xué)生分成25人一組，每次一組，學(xué)生分別站在每臺(tái)顯微鏡前，按順序輪轉(zhuǎn)，每分鐘老師下令轉(zhuǎn)動(dòng)一個(gè)位置。常見血液病骨髓象分析：考前由老師選出較典型的骨髓片，將其編號(hào)隨機(jī)由學(xué)生抽簽，讓學(xué)生在2h內(nèi)完成鏡下閱片，并寫出骨髓細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告。
　　3 教學(xué)效果與體會(huì)
　　通過(guò)以上教學(xué)方法的改進(jìn)，我們發(fā)現(xiàn)課堂的學(xué)習(xí)氣氛異常活躍，提出問(wèn)題的學(xué)生也大大增加，喜歡討論問(wèn)題的學(xué)生也多了，且實(shí)驗(yàn)考試成績(jī)也提高了不少。下面是兩個(gè)年級(jí)的實(shí)驗(yàn)考試及平時(shí)作業(yè)平均成績(jī)比較，見表1。
　　表1 兩個(gè)年級(jí)的實(shí)驗(yàn)考試及平時(shí)作業(yè)平均成績(jī)比較(略)

　　從以上兩個(gè)年級(jí)的成績(jī)比較看，平時(shí)作業(yè)成績(jī)和骨髓象分析的成績(jī)相差不太大，而單個(gè)細(xì)胞辨認(rèn)的成績(jī)相差甚大，這主要是因?yàn)椋浩綍r(shí)做作業(yè)時(shí)同學(xué)之間可以相互參考，且實(shí)驗(yàn)單一，要寫的內(nèi)容課本上幾乎都有，因此正確率較高，各年級(jí)的差異不大。骨髓象分析主要也是每一種的血液病的骨髓中大多是一個(gè)系統(tǒng)的細(xì)胞增生，所以學(xué)生對(duì)細(xì)胞的認(rèn)出正確率也很高，只要能認(rèn)出是某個(gè)系統(tǒng)的細(xì)胞增生，再結(jié)合骨髓象特征，基本上都診斷正確，所以骨髓象分析的成績(jī)也相差不太遠(yuǎn)。而各系統(tǒng)各階段細(xì)胞之間在顯微鏡下有較多的相似點(diǎn)，特別是初學(xué)者容易混淆，因此給辨認(rèn)單個(gè)細(xì)胞帶來(lái)較大的困難，考試成績(jī)也相對(duì)低。但經(jīng)過(guò)教學(xué)方法的改進(jìn)，我們發(fā)現(xiàn)，單個(gè)細(xì)胞的辨認(rèn)正確率大有提高，說(shuō)明采用現(xiàn)有的教學(xué)方法較適合學(xué)生的學(xué)習(xí)。我們將在以后的教學(xué)中繼續(xù)采用這種教學(xué)方法，且不斷地完善，達(dá)到更好的教學(xué)效果。血液細(xì)胞形態(tài)學(xué)是以血液細(xì)胞為特征的、進(jìn)行細(xì)胞分類、鑒別和診斷的一門綜合學(xué)科。由于目前的教學(xué)設(shè)備不夠完善，給這門課的學(xué)習(xí)也帶來(lái)較多不便：學(xué)生長(zhǎng)時(shí)間看顯微鏡眼睛極易疲勞;一個(gè)教師每次要帶教15～20個(gè)學(xué)生，學(xué)生的疑問(wèn)可能來(lái)不及解答，加上實(shí)驗(yàn)課時(shí)間有限，學(xué)生能夠看到的血液病病理骨髓片不多，所學(xué)到的形態(tài)學(xué)知識(shí)相對(duì)較片面，對(duì)形態(tài)學(xué)整體掌握不夠深;再次是老師來(lái)回奔波于學(xué)生之間，需要回答較多相同的問(wèn)題，而學(xué)生有些未注意到的問(wèn)題老師卻來(lái)不及告訴學(xué)生。這樣學(xué)生掌握的知識(shí)就不夠全面，較難以達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果。若能夠配備一些較好的教學(xué)設(shè)備，比如多鏡頭顯微鏡、建立一間血液學(xué)多媒體教室等，這樣學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中遇到的問(wèn)題可以通過(guò)多鏡頭顯微鏡老師與學(xué)生一起討論解決，老師不用在實(shí)驗(yàn)室來(lái)回走動(dòng)，就節(jié)約了時(shí)間，有更多的時(shí)間結(jié)合具體形態(tài)向?qū)W生傳授更多的血液學(xué)相關(guān)知識(shí)。多媒體系統(tǒng)可以把骨髓中各系統(tǒng)各階段細(xì)胞及各種血液病的血象和骨髓象特點(diǎn)通過(guò)顯微鏡放大、攝影、計(jì)算機(jī)分析處理，把圖像清晰顯示于屏幕上，學(xué)生與老師共同探討，形象、直觀的圖像，使學(xué)生對(duì)形態(tài)學(xué)的知識(shí)掌握會(huì)更深一層。在以后的《臨床血液學(xué)和血液檢驗(yàn)》教學(xué)中，其重點(diǎn)應(yīng)該逐步由傳統(tǒng)的形態(tài)學(xué)為主向干細(xì)胞培養(yǎng)擴(kuò)增技術(shù)、分子生物學(xué)技術(shù)以及基因診斷技術(shù)在血液學(xué)中的應(yīng)用這方面轉(zhuǎn)變。今后，血液病的診斷甚至?xí)诨蛩缴蟼€(gè)體化，也就是說(shuō)按每個(gè)患者不同的基因變化實(shí)施針對(duì)性極強(qiáng)的基因治療。如果我們的教學(xué)不及時(shí)跟上這樣的發(fā)展趨勢(shì)，勢(shì)必造成教學(xué)與臨床脫節(jié)的現(xiàn)象。
　　【參考文獻(xiàn)】
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