2012年心臟冠脈介入治療新進展大盤點

        本文總結(jié)了國際各主要介入會議（ACC、EuroPCR、ESC、TCT、和AHA）及主要綜合及?？齐s志關(guān)于經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）發(fā)展的重要文獻和報告。 
        PCI概況
 

        在整個歐洲，經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）已經(jīng)發(fā)展至可在沒有現(xiàn)場心臟外科的單位實施。在英國，超過60%的單位沒有現(xiàn)場外科，總體上，這些單位實施的PCI數(shù)量少于有現(xiàn)場外科的單位（中位數(shù)435例對1454例操作）。現(xiàn)在，需要急診手術(shù)已經(jīng)是一種非常罕見的并發(fā)癥。無論TVR的定義和支架類型如何，均可見到上述差異，這種差異有可能反映了一種較保守的方法或在沒有現(xiàn)場外科的情況下初始成功率較低。在美國，總PCI中只有極小一部分是在沒有現(xiàn)場外科的單位實施的，新研究是否將改變這種比例仍有待觀察。 
        對接受PCI患者的轉(zhuǎn)歸的公開報告是監(jiān)測治療質(zhì)量的重要方法之一，然而，這有可能導致一些操作者“規(guī)避風險”。 Joynt等報告了一項回顧性觀察性研究，該研究納入美國2002~2010年因急性冠脈綜合征在公開或不公開報告轉(zhuǎn)歸的州住院的患者。然而，兩組死亡率沒有顯著差異。有意思的是，在馬薩諸塞州，在引入公開報告后，進行PCI治療急性心肌梗死（MI）的幾率降低。當然，公開報告與PCI比例相關(guān)的原因至少有兩種解釋：，操作者更加規(guī)避風險，或在不報告轉(zhuǎn)歸的州，一些操作并非必要，第二，報告轉(zhuǎn)歸改善了PCI的適當性。 
        SYNTAX研究顯示，隨機接受冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）治療的患者卒中風險較高，盡管大多數(shù)風險實際上發(fā)生于術(shù)前，這提示這一結(jié)果為偶然發(fā)現(xiàn)或與術(shù)前停用抗血小板治療有關(guān)。這些結(jié)果提醒介入心內(nèi)科醫(yī)師，對于任何伴有多于一支血管疾病的糖尿病患者，要考慮血運重建選擇。冠狀動脈支架置入后擇期重大非心臟手術(shù)管理仍是圍手術(shù)期護理的重要問題。目前的指南一般建議裸金屬支架（BMS）后延遲1個月手術(shù)，DES后延遲1年手術(shù)。 
        一項納入8000例接受非心臟手術(shù)且之前10年曾接受支架置入的患者的隊列研究分析了登記數(shù)據(jù)，并且與既往沒有進行支架置入的患者進行比較。這項分析支持BMS后至少等待45天再進行擇期非心臟手術(shù)，但是DES后至少應(yīng)等待180天。 
        PCI的適當性 
        近，美國心臟病學學會（ACC）和美國心臟學會（AHA）聯(lián)合其他5個學會發(fā)布了適當使用血運重建的標準。用傾向性匹配和一個包括933對匹配配對的隊列確定患者轉(zhuǎn)歸，89%的患者進行了PCI。與接受藥物治療的患者相比，PCI與4年不良轉(zhuǎn)歸發(fā)生率較低相關(guān)（死亡率，10.2%對14.5%，需再次血運重建，24.1%對29.1%）。 
        ASCERT研究在進2萬名超過65歲、因兩支或三支血管病變而接受CABG或PCI的患者中分析了擇期血運重建策略。1年死亡率相似，但是CABG組4年死亡率低于PCI組（16.5%對20.5%）。
幾項研究評估了PCI后血運重建的完全性問題。ACUITY研究確定了入組患者的PCI前后SYNTAX評分。如果定量冠脈血管造影評估了IR并且根據(jù)不同直徑狹窄界值確定的IR存在變異，也可見這種相關(guān)性。 
        生理病變評估指導
 

        用血流儲備分數(shù)（FFR）指導PCI得到了可靠臨床數(shù)據(jù)的支持，Pijls等發(fā)表了一篇極好的綜述。FAME 2試驗評估了穩(wěn)定型冠心病患者的FFR，至少有一處明顯病變（FFR為0.8）的患者被隨機分配，接受FFR指導的PCI治療或佳藥物治療（OMT）。當然，在建議OMT組心絞痛復發(fā)患者進行血運重建方面存在一些偏移，但是這些數(shù)據(jù)進一步支持常規(guī)使用FFR指導的操作。 
        一種用頭端為壓力傳感器的導絲而無需血管擴張來確定功能意義的新方法目前有了一些新數(shù)據(jù)。通過波強度分析確定無波形期，在該期，靜息冠脈內(nèi)阻力與FFR的變異及大小相似，稱為瞬時無波形比。早期研究表明，這有可能是血管擴張期間確定的FFR的一種替代方法，但是這種新指標尚需在更大型患者隊列中驗證。 
        血流動力學支持
 

        BCIS-1試驗既往報告，PCI前隨機接受主動脈內(nèi)球囊泵置換（IABP）的高危PCI患者早期MACE沒有差異。然而，該研究近報告了長期死亡率數(shù)據(jù)。在長達5年的隨訪期內(nèi)，預先進行IABP插入具有顯著的死亡率優(yōu)勢（風險比[HR]0.66，95%CI：0.44~0.98，P ¼ 0.039），但是這種現(xiàn)象的可能機制仍未明確。 
        IABP-SHOCK II試驗確定了血流動力學支持對CS的作用。進行血運重建的患者被隨機分入IABP支持組（n ¼ 300）或傳統(tǒng)治療組（n ¼ 300）。兩組30天死亡率非常相似（39.7%對41.3%）。然而，在IABP組，僅13%的患者在PCI之前插入IABP。因此，盡管這項試驗不支持血運重建后置入IABP，但是其并非在CS中進行IABP支持的PCI的試驗。 
        支架
 

        一項包括72項隨機試驗的薈萃分析（117000例患者）比較了不同DES與BMS的轉(zhuǎn)歸。依維莫司DES的TVR似乎低。主要轉(zhuǎn)歸（死亡、心肌梗死、TVR、CVA或出血）發(fā)生率在BMS組較高，主要是因為該組TVR較多，但是差異無顯著性（18.7%對14.5%，P ¼ 0.092）。重要的是，長期雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）沒有導致出血增加，這表明DES對老年患者是安全有效的。 
        包括94000例患者的SCARR登記報告發(fā)現(xiàn)，與代DES相比，新一代DES與臨床再狹窄風險降低38%和SAT風險降低43%相關(guān)。非劣效設(shè)計的TWENTE試驗將1391例患者隨機分入佐他莫司（Resolute）支架組或依維莫司（Xience）支架組。兩組的主要終點靶血管失?。═VF）相似（8.2%對8.1%），支架血栓形成發(fā)生率低且相似。 
        在一項小型機制研究中，DES后支架內(nèi)再狹窄（ISR）患者按病變長度隨機分組。在局灶性ISR患者中，切割球囊置入西羅莫司DES后晚期管腔丟失發(fā)生率較高。在彌漫性ISR患者中，西羅莫司支架和依維莫司支架效果相當。研究者在50例患者中報告了人類個非藥物洗脫生物降解（Igaki-Tamai）支架的晚期（10年）轉(zhuǎn)歸。外彈力膜面積沒有發(fā)生變化，提示沒有明顯的晚期彈性回縮。
PCI的并發(fā)癥
 

        支架血栓形成 
        PROTECT試驗是迄今大型的頭對頭DES試驗，在近9000例DAPT持續(xù)時間由操作者判定的患者中比較了佐他莫司支架和西羅莫司（Cypher）支架，結(jié)果顯示這兩種支架的主要終點（3年時支架血栓形成）之間沒有差異。在一項包括5萬例患者的薈萃分析中，與BMS、佐他莫司、紫杉醇或西羅莫司DES相比，依維莫司的1年SAT低。 
        幾項研究調(diào)查了DAPT持續(xù)時間。有趣的是，任何組DAPT持續(xù)時間短或長之間由死亡、心肌梗死或卒中組成的復合終點沒有差異。令人放心的是，在一項納入1600多例患者的研究中，研究者們評估了在DSE后第1年內(nèi)暫時停用DAPT的風險?？傮w上，10.6%的患者中斷DAPT超過1個月（中位時間7天），并且這與MACE增加無關(guān)。因此，第二代DES似乎SAT發(fā)生率較低，現(xiàn)在有數(shù)據(jù)支持DAPT持續(xù)時間較短的安全性，至少在非糖尿病患者中如此。 
        急性腎損傷
 

        對比劑導致的腎?。–N或AKI）短期及長期發(fā)病率和死亡率均顯著升高。各種措施被用于限制其發(fā)生，包括輸注碳酸氫鈉。一項納入258例患者的隨機試驗對此進行了檢驗：比較輸注碳酸氫鈉與輸注相似量的氯化鈉。碳酸氫鈉組腎小球濾過率變化更大。既往的研究無法明確地支持N-乙酰半胱氨酸。另一項研究未發(fā)現(xiàn)心臟手術(shù)后AKI的風險受冠狀動脈造影與手術(shù)之間間隔的影響。在TCT上公布的POSEIDON試驗結(jié)果顯示，在預防穩(wěn)定型腎損害患者發(fā)生AKI方面，LVEDP指導的水化優(yōu)于標準水化。因此，限制對比劑劑量和采取適當?shù)乃胧ɑ蛟S可通過體重和LVEDP測定值指導水化速度）似乎是預防AKI有效的策略。 
        PCI后出血
 

        CathPCI登記數(shù)據(jù)顯示，2005~2009年間PCI后出血減少了20%，這似乎很大程度上是因為抗血栓策略的變化：GPIIb/IIIa使用減少，而比伐盧定使用增加。橈動脈入路僅占1%~2%，與既往一些研究不同，血管閉合器似乎與出血少量減少相關(guān)。 
        各種出血定義使得不同研究之間的比較變得困難。出血學術(shù)研究聯(lián)合會提出了標準化定義以圖解決該問題。一項納入6項隨機試驗12000多例患者的匯總分析驗證了這些定義。出血學術(shù)研究聯(lián)合會2級出血與1年死亡率增加相關(guān)，這支持在轉(zhuǎn)歸試驗中使用這些定義。 
        急性心肌梗死 
        在入組450例患者的INFUSE-AMI試驗中，冠脈內(nèi)用阿昔單抗，而非血栓切除術(shù)，可縮小梗死面積。兩組主要終點（死亡、心肌梗死復發(fā)或CCF）發(fā)生率相似，但是CCF的少量減少與冠脈內(nèi)途徑相關(guān)，并且安全性方面無差異。一項薈萃分析也支持這些結(jié)果。因此，阿昔單抗似乎可縮小梗死面積，給藥途徑似乎不是很重要。常規(guī)血栓切除術(shù)的作用仍未確定。
DES在急性心肌梗死中的應(yīng)用仍有爭議，今年報告了幾項比較研究。因此，DES不能減少再狹窄，新一代DES有可能使遲發(fā)性SAT風險降低。
        TCT提出了STEMI PCI入路部位的問題。STEMI-RADIAL試驗將700例患者隨機分入橈動脈入路組和股動脈入路組。有意思的是，橈動脈入路與對比劑使用較少及在ICU住院時間較短相關(guān)。橈動脈組主要終點（出血或入路部位并發(fā)癥）發(fā)生率顯著較低，MACE相當。盡管2a3b使用相對較多，但是這項試驗不支持在有經(jīng)驗的雙手應(yīng)用橈動脈入路。