解除大病患者后顧之憂――省醫(yī)改辦有關(guān)負責(zé)人解讀全省城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度具體內(nèi)容

　　去年12月1日起，我省在全省所有地區(qū)全面推行城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度。“城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的具體涵義是什么”，“有什么要求”，“操作流程是什么”……針對全省廣大群眾關(guān)心的問題，省醫(yī)改辦有關(guān)負責(zé)人解讀了此項制度的具體內(nèi)容。
　　問：建立城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度的意義是什么？

　　答：建立城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予報銷，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經(jīng)濟困境。對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，有利于切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題；有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進全民醫(yī)保制度建設(shè)；有利于促進政府主導(dǎo)與市場機制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量；有利于進一步體現(xiàn)互助共濟，促進社會公平正義。
　　問：大病醫(yī)療保險制度所指的“大病”的涵義是什么？

　　答：傳統(tǒng)意義上的大病是指醫(yī)治花費巨大且在較長一段時間內(nèi)嚴重影響患者及其家庭的正常工作和生活的疾病，一般包括：惡性腫瘤、兒童先天性心臟病等125種重特大疾病。大病醫(yī)療保險制度中的“大病”不是醫(yī)學(xué)意義上的病種概念，而是根據(jù)患病發(fā)生高額醫(yī)療費用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟負擔(dān)能力的對比，以此判定是否會因病致貧返貧。
　　問：我省實施大病醫(yī)療保險制度的總體要求是什么？

　　答：堅持政府主導(dǎo)和市場機制相結(jié)合，充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病醫(yī)療保險，提高大病醫(yī)療保險的運行效率、服務(wù)水平和運行質(zhì)量，切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔(dān)。
　　問：大病醫(yī)療保險制度的籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少？
　　答：參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合)的參保參合人員，按人均年50元的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險資金。以后年度根據(jù)實際情況，可實行動態(tài)調(diào)整。大病醫(yī)療保險資金是從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中按統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)劃轉(zhuǎn)大病醫(yī)療保險資金。有結(jié)余的地區(qū)，先利用結(jié)余統(tǒng)籌大病醫(yī)療保險資金，結(jié)余不足或無結(jié)余的地區(qū)，從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中支出。不額外增加參保參合群眾的經(jīng)濟負擔(dān)。
　　問：大病醫(yī)療保險制度的保障對象有哪些，保障范圍有哪些？
　　答：大病醫(yī)療保險制度的保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保參合人員。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的城鄉(xiāng)居民，住院費用按現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定報銷后，個人自負部分達到5000元(含)起付線標(biāo)準(zhǔn)的，納入大病醫(yī)療保險。對超過5000元起付線標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費用按80%的報銷比例給予二次報銷(除不予報銷的項目)。屬于民政救助的對象，通過城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險報銷后，按醫(yī)療救助政策給予報銷。單次住院合規(guī)的個人自負費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，商業(yè)保險機構(gòu)及時給予補償大病醫(yī)療保險費用；單次住院合規(guī)的自負費用未超過起付線，但年內(nèi)經(jīng)多次住院且累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，商業(yè)保險機構(gòu)在結(jié)算年度末給予一次性補償。
　　問：參保參合人員如何報銷大病醫(yī)療費用？
　　答：大病醫(yī)療保險提供“一站式”服務(wù)，參保參合的城鄉(xiāng)居民在辦理出院手續(xù)時，醫(yī)療機構(gòu)按照基本醫(yī)保制度規(guī)定給予報銷后，同時對符合條件的城鄉(xiāng)居民也及時給予大病醫(yī)療費用報銷。參保參合人員赴省外就醫(yī)的，要到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外地治療手續(xù)，所發(fā)生的住院費用經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)給予報銷后，住院費用個人自負部分達到我省規(guī)定大病報銷標(biāo)準(zhǔn)的，攜帶相關(guān)住院費用清單到當(dāng)?shù)爻修k大病醫(yī)療保險的商業(yè)保險機構(gòu)大廳辦理報銷手續(xù)。
　　問：為什么要選擇商業(yè)保險機構(gòu)來承辦城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險？承辦的商業(yè)保險機構(gòu)有哪些？
　　答：商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同形式承辦大病醫(yī)療保險，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約；可以借助商業(yè)保險機構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點，間接提高大病醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，增強抗風(fēng)險能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)；利用商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。此外，這也有助于促進健康保險業(yè)發(fā)展，推動構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。目前，中國人壽保險股份有限公司青海省分公司承辦西寧市、海南州、黃南州、果洛州城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險工作；中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司青海省分公司承辦海東地區(qū)、海西州、海北州、玉樹州城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險。(作者：李欣)