氣囊漂浮電極床邊植入心臟臨時起搏器在急性心肌梗死患者中的應(yīng)用

付道存　劉瑋　劉敦連
　　1996年7月至1999年7月共收治急性心肌梗死(AMI)患者300例,其中35例合并緩 慢性心律失常,伴有血流動力學(xué)改變,通過氣囊漂浮電極床邊植入心臟臨時起搏器進行治療, 均獲得成功,與過去借助X線放置普通電極導(dǎo)管按置心臟臨時起搏器的方法比較,具有安全、 快捷、并發(fā)癥少等優(yōu)點,值得臨床推廣應(yīng)用。

　　1　資料和方法

　　1.1　一般資料　35例患者,男19例,女16例,年齡40～85歲,均為住院患者。其中單 純竇性心動過緩(心率<45次/min)15例,竇性靜止、竇房傳導(dǎo)阻滯(R-R間期>3.0秒)6例, 竇性心動過緩伴莫氏Ⅰ型AVB 5例,Ⅱ度Ⅱ型AVB 5例,Ⅲ度AVB 4例;均合并有血流動力學(xué)障礙 ,其中2例有嚴重腦缺血癥狀。經(jīng)藥物(如654-2)保守治療2～4小時緩慢性心律失常不能糾正 ,血流動力學(xué)無改善,均應(yīng)用氣囊漂浮電極床邊置入心臟臨時起搏器進行起搏,以提高心率。

　　1.2　方法　①靜脈選擇:先選擇左鎖骨下靜脈,失敗后選擇右鎖骨下靜脈, 應(yīng)用seldinger法穿刺技術(shù)送入7F鞘管。②電極導(dǎo)管:選用5F氣囊漂浮電極,尾端與配備的注 射器相連,并將起搏電極尾部正負極與臨時起搏器正負極連接,起搏器(VVI)頻率設(shè)定60～70 次/min。③起搏方法:經(jīng)鞘管送入電極導(dǎo)管15cm后,由助手充氣1.0ml,術(shù)者緩慢推送漂浮 起搏電極,同步記錄體表心電圖。④觀察和記錄:記錄第1次心室被起搏時的導(dǎo)管深度,并同時 放氣,根據(jù)心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)圖形調(diào)整導(dǎo)管位置。

　　2　結(jié)　果

　　2.1　35例均先穿刺左鎖骨下靜脈送入電極,除1例失敗改用穿刺右鎖骨下靜脈外,均 獲得成功,成功率97%,無氣胸、血胸、栓塞、心肌穿孔、嚴重心律失常等并發(fā)癥。

　　2.2　導(dǎo)管的位置均經(jīng)過體表心電圖進行調(diào)整,如Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向下 時說明導(dǎo)管位于右室心尖部。導(dǎo)管深度:左鎖骨下靜脈途徑(40.0±3.0)cm,右鎖骨 下靜脈途徑30.0cm。

　　2.3　手術(shù)經(jīng)歷時間(8±3)分鐘。以往在X線下按置臨時起搏器所用時間(50 ±20)分鐘。

　　2.4　成功起搏后,經(jīng)過(4±2)天均恢復(fù)為竇性心律且自身心率升至60次/mi n以上,血流動力學(xué)改善,比用藥物提升心率具有安全、可靠、副作用少等優(yōu)點。

　　2.5　自身心率升至60次/min以上后,如病情穩(wěn)定2～3天后可關(guān)閉起搏器,再 觀察2～3天,如竇性心律穩(wěn)定在60次/min以上,即可拔除電極導(dǎo)管。

　　3　討　論 　　AMI合并緩慢性心律失常的機制與竇房結(jié)、房室交界區(qū)缺血、缺氧、水腫有關(guān),也有 與迷走神經(jīng)張力過高有關(guān)［1］。如心率低于45次/min或R-R間期>3.0秒,且有血 流動力學(xué)障礙時,將加重心肌缺血,結(jié)果會加重緩慢性心律失常,形成惡性循環(huán)。用阿托品 、654-2雖然能提高心率,因有口干、面紅、視物模糊、尿潴留等副作用,患者不易接受,用 β受體激動劑如異丙基腎上腺素亦可快速提高心率,但有增加心肌耗氧量、誘發(fā)嚴重心律失 常等副作用,不宜用于AMI患者。安全、有效的心臟臨時起搏避免了以上缺點。 　　

　　1960年Fuman開創(chuàng)了經(jīng)靜脈植入電極導(dǎo)管按置心臟臨時起搏器,心臟臨時起搏器技術(shù)的應(yīng)用 越來越廣泛。過去多采用在X線指導(dǎo)下放置普通電極導(dǎo)管方法按置心臟臨時起搏器,需要先與 放射科聯(lián)系,需要搬動患者,有些患者電極經(jīng)過三尖瓣口困難,整個過程耗時過長,且電極脫位 、心肌穿孔、心律失常等并發(fā)癥多,這些情況均不利于AMI患者的搶救。80年代Roberto Lang ［2］等應(yīng)用漂浮電極行床旁心臟臨時起搏,此項技術(shù)有操作方便,不拘泥場所,不需搬 動患者,電極到位率高、歷時短、并發(fā)癥少等優(yōu)點,在臨床上應(yīng)用越來越廣泛。我們對35例AM I患者應(yīng)用漂浮電極植入心臟臨時起搏器均獲得成功。 　　

現(xiàn)將我們的體會總結(jié)如下:①穿刺途徑:左鎖骨下靜脈,此處穿刺方便,易于固定,電極 到位率高。②穿刺時要選好點,掌握進針角度,一般選擇在鎖骨中外1/3,鎖骨下2cm處為穿刺 點,針尖指向胸骨上凹與環(huán)狀軟骨之間,通過鎖骨后,穿刺針與皮膚呈10°角進針,若滴出暗紅 色血液,證實進入靜脈,切忌進入動脈。③充氣、放氣時機:當電極頂端一旦通過鞘管后即可 充氣,可避免電極導(dǎo)管送入其他血管分支,觀察心電圖,一旦起搏心室即可放氣。④導(dǎo)管位置 判斷:實踐證明VVI起搏器右室心尖部起搏功能優(yōu)于其他部位。判斷方法:如體表EKGⅡ、Ⅲ 、aVF導(dǎo)管主波向上,提示導(dǎo)管在右室流出道;如送入過深且起搏不良,提示進入肺動脈;如Ⅱ 、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向下,提示導(dǎo)管位于右室心尖部。⑤起搏器頻率設(shè)定:60～70次/min,如過 快,心肌耗氧量增加,不利于缺血心肌恢復(fù)。⑥電極拔除時間:當竇性心律頻率>60次/min,病 情穩(wěn)定2～3天后,關(guān)閉起搏器,再觀察2～3天,如病情仍然穩(wěn)定,可拔除電極。 　　

　　在體表EKG指導(dǎo)下,進行床邊漂浮電極心臟臨時起搏器按置治療AMI合并緩慢性心律失常,具 有快速、安全、起搏良好、并發(fā)癥少等優(yōu)點,易于普及和推廣使用。
作者單位:付道存(274300)山東省單縣中心醫(yī)院 劉瑋(274300)山東省單縣中心醫(yī)院 劉敦連(274300)山東省單縣中心醫(yī)院
參考文獻 1，邵耕,主編.現(xiàn)代冠心病,第1版,北京:北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出 版社,1994.608～612
2，Roberto L,David D,Klein H,et al.The use of the balloo-Tipped float ing catheter in temporary transvenous cardial pacing.PACE,1981,4:491