作者:王三偉,李淑娟,秦成璽,付東方 作者單位:河南登封,登封市中醫(yī)院外三科
【摘要】 目的 總結(jié)初期開展經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的臨床經(jīng)驗。方法 2009年11-12月開展經(jīng)皮腎鏡手術(shù)處理上尿路結(jié)石10例,術(shù)前均行B超、靜脈腎盂造影及CT檢查。輸尿管逆行插管后改俯臥位,B超引導(dǎo)穿刺,二步法建立標(biāo)準(zhǔn)皮腎通道,氣壓彈道碎石、取石。結(jié)果 前2例穿刺2次成功,后8例均1次成功,肋間穿刺2例,肋下穿刺8例。擴張時穿透1例。有3例多發(fā)結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留,其中2例術(shù)后2周行ESWL,隨訪2個月,1例仍有殘石。術(shù)中出血3例,留置腎造瘺管后夾閉12~24h,出血停止。術(shù)后輸血1例。腎造瘺管留置10~15天,平均12天,無二次取石,術(shù)中沖洗液外滲2例,引流1例,術(shù)后3天無引流物,拔引流管。 無胸膜損傷、肝脾損傷及結(jié)腸損傷病例。結(jié)論 B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)處理上尿路結(jié)石是一種簡單、有效的方法。開展初期先在醫(yī)學(xué)中心接受3個月左右的進修學(xué)習(xí),掌握必要的B超知識,選擇腎積水在2cm以上,結(jié)石容積在3ml以下是安全的。
【關(guān)鍵詞】 初期; B超引導(dǎo); 經(jīng)皮腎鏡; 上尿路結(jié)石
[Abstract] ob[x]jective To summarize the clinical experience of beginning of this percutaneous nephrolithotomy techniques.Methods 2009.11 ~ 2009.12 to carry out percutaneous renal surgery treatment of upper urinary tract stones in 10 cases of clinical data.Preoperative B-Line,intravenous pyelography and CT.Retrograde ureteral catheterization was converted into government supine.B ultrasound guided puncture,two steps to establish standard percutaneous renal access,pneumatic lithotripsy,stone.Results Two cases were successful for twice,8 patients were successful once,intercostal puncture were in 2 cases,8 cases were rib puncture. The expansion penetration was 1 case. There were 3 cases of postoperative residual stones,of which 2 cases did ESWL after transplantation of 2 weeks,followed-up for 2 months,1 patient still had residual stone. Intraoperative hemorrhage were in 3 cases,indwelling nephrostomy fistula after clipping were for 12~24h,bleeding stop. Postoperative blood transfusion was in 1 case. Renal fistula tube were for 10~15 days,average 12 days,no stone for the second time,intraoperative irrigation fluid extravasation were in 2 cases,drainage in 1 cases,in 3 days after surgery without drainage,drawing drainage tube. There was no pleural injury,injury of the liver and spleen and colon injury cases.Conclusion B ultrasound-guided percutaneous renal surgery downstream treatment of upper urinary tract stones is a simple,effective method. The early development of the medical center should be received for 3 months of advanced study. To acquire the necessary knowledge of B ultrasound,choice of hydronephrosis was more than 2cm,stone volume less than 3ml is safe.
[Key words] early; B ultrasound-guided; percutaneous nephrolithotomy; upper urinary tract stones
國際上50年代即有經(jīng)皮腎穿刺引流技術(shù)報道,國內(nèi)80年代開展經(jīng)皮腎鏡技術(shù),初期因出血等并發(fā)癥較多而停止發(fā)展了。1992年吳開俊等[1]提出MPCNL,以及光電學(xué)及成像技術(shù)的發(fā)展,使經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的發(fā)展進入了一個新的歷史時期。目前,該技術(shù)在三級醫(yī)院已熟練掌握,一些二級醫(yī)院正逐步開展這項手術(shù),在開展初期因為穿刺失敗、出血、損傷等并發(fā)癥發(fā)生率較高,嚴(yán)重的可導(dǎo)致失腎甚至死亡,限制了該項技術(shù)的普及應(yīng)用。先到醫(yī)學(xué)中心進修,系統(tǒng)學(xué)習(xí)經(jīng)皮腎鏡理論知識并觀摩手術(shù),2個月開展B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療上尿路結(jié)石10例,效果良好,現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組10例,男9例,女1例;年齡36~62歲,平均47歲。術(shù)前均行泌尿系B超、靜脈腎盂造影和16層螺旋CT檢查。左側(cè)7例,右側(cè)3例。多發(fā)腎結(jié)石3例,單發(fā)腎盂結(jié)石5例,輸尿管上段結(jié)石2例,在L3以上。腎積水2~5cm,平均2.8cm。結(jié)石大小1.0cm×1.6cm ~2.2cm×3.0cm.
1.2 方法
持續(xù)硬膜外麻醉,膀胱截石位,患側(cè)逆行插F5輸尿管導(dǎo)管,留置尿管,改俯臥位,于腹部墊一枕頭使腰背部成低拱形。于11肋間或肋下,腋后線與肩胛下線為穿刺區(qū),B超定位,確定穿刺目標(biāo)腎盞(一般選擇積水較重的腎盞),在B超實時引導(dǎo)下,徒手穿刺,將18G穿刺針穿刺進入集合系統(tǒng)。穿刺成功后,置入硬性導(dǎo)絲,于穿刺針鞘做1~2cm切口,深達(dá)腰背筋膜。先用筋膜擴張器擴張并置入F16Peel-away鞘,輸尿管鏡檢查確認(rèn)在目標(biāo)腎盞或腎盂,更換金屬拉桿擴張器,置入標(biāo)準(zhǔn)腎鏡外鞘,即2步法擴張,建立皮腎通道。采用瑞士一代氣壓彈道碎石,取石。術(shù)畢常規(guī)留置F5雙J管和腎盂造瘺管。
2 結(jié)果
前2例穿刺2次成功,后8例均1次成功,肋間穿刺2例,肋下穿刺8例。 擴張時穿孔1例。有3例多發(fā)結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留,其中2例術(shù)后2周行ESWL,隨訪2個月,1例仍有殘石。術(shù)中出血3例,留置腎造瘺管后夾閉12~24h,出血停止。術(shù)后輸血1例。腎造瘺管留置10~15天,平均12天。無二次取石,術(shù)中沖洗液外滲2例,引流1例,術(shù)后3天無引流物,拔引流管。無胸膜損傷、肝脾損傷、結(jié)腸損傷及腎周感染病例。
3 討論
尿石癥是泌尿外科常見疾病。近幾年來,隨著科學(xué)技術(shù)的進步,大部分復(fù)雜的腎結(jié)石及部分輸尿管上段結(jié)石多采用經(jīng)皮腎鏡技術(shù) [2]。 成為治療上尿路結(jié)石的常用方法之一,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)包括輸尿管插管、穿刺目標(biāo)腎盞、通道擴張建立皮腎通道、尋找擊碎并取出結(jié)石及留置引流管等主要步驟。其中關(guān)鍵的步驟是如何準(zhǔn)確建立合適的皮腎通道[3]。隨著B超的普及及技術(shù)的發(fā)展,國內(nèi)越來越多的單位開始采用B超引導(dǎo)建立皮腎通道[4]。B超具有無X線暴露且能實時觀察的優(yōu)點,但B超對泌尿外科醫(yī)生比較陌生,初學(xué)者對腎臟及其周圍臟器解剖的B超影像特點的掌握需要一個學(xué)習(xí)過程,開展經(jīng)皮腎鏡手術(shù)前,泌尿外科醫(yī)生應(yīng)了解相關(guān)的B超知識,系統(tǒng)掌握經(jīng)皮腎鏡理論知識,觀摩經(jīng)皮腎鏡手術(shù)。開始階段,手術(shù)醫(yī)生術(shù)前好能與B超醫(yī)生一起給患者行B超檢查,了解相關(guān)結(jié)構(gòu),做到心中有數(shù)。多發(fā)及鑄形結(jié)石可行CT檢查協(xié)助選擇通道[ 5 ]。術(shù)前花足夠的時間了解B超影像,結(jié)合CT去設(shè)計合適的皮腎通道是值得的,可明顯縮短術(shù)中定位、穿刺時間。初學(xué)者應(yīng)選擇腎積水在2cm以上穿刺是安全的。目標(biāo)腎盞的選擇根據(jù)結(jié)石位置不同而異。一般腎盞結(jié)石以結(jié)石所在的腎盞為目標(biāo),腎盂結(jié)石多以中盞為穿刺目標(biāo),若下盞與腎盂成角大于90度,選擇下盞為穿刺目標(biāo)相對安全。輸尿管上段結(jié)石多以中盞為穿刺目標(biāo),其次為上組腎盞。在選擇穿刺通道時應(yīng)選擇皮膚到目標(biāo)腎盞距離短的穿刺通道,可提高穿刺成功率。選擇后組腎盞,經(jīng)腎盞穹隆部穿刺可避開葉間血管,減少穿刺出血[6]。在擴張時,二步法建立擴張通道有“改過自新”的機會。術(shù)中穿刺及擴張通道應(yīng)掌握“寧淺勿深”原則,以避免穿透腎臟后造成嚴(yán)重并發(fā)癥 [ 5]。初學(xué)者操作腎鏡不熟練,動傷僵硬,碎石、取石效率低。在處理合并腎盞結(jié)石及腎盞積水嚴(yán)重的病人,術(shù)后結(jié)石殘留發(fā)生率較高,選擇的結(jié)石好在2cm左右??煽s短手術(shù)時間,減少結(jié)石殘留。過大的鹿角狀結(jié)石可分期取石。在操作腎鏡碎石、取石時,動作應(yīng)輕揉,以免撕裂腎實質(zhì)造成出血。剛開始應(yīng)由簡單病例做起,循序漸進地完學(xué)習(xí)曲線,逐步掌握該項技術(shù)。
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