胰腺癌治療概況

作者：劉金寶,劉智惠,鐘守斌,楊建偉　　作者單位：山東濰坊，解放軍第89中心醫(yī)院放療科
　　【關(guān)鍵詞】 胰腺癌;發(fā)病;診斷;治療

　　胰腺癌是癌中，資料顯示，胰腺癌的外科手術(shù)切除率約為15%[1]，即使是早期性手術(shù)的療效仍不理想，我國(guó)胰腺癌平均生存期僅為17.6個(gè)月。究其原因，胰腺周圍圍繞多個(gè)臟器，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜;胰腺癌向周圍浸潤(rùn)生長(zhǎng)常侵犯多個(gè)臟器和血管，外科手術(shù)切除范圍廣，手術(shù)創(chuàng)傷大，切除率低。
　　1胰腺的解剖及功能

　　胰腺位于胃的后方，腰椎的前方橫向走行，重約100g，長(zhǎng)約20cm，屬于腹膜后器官。胰腺呈長(zhǎng)條形，從十二指腸側(cè)開始分為胰頭部、胰體部及胰尾部三個(gè)部分。胰腺是一個(gè)包括分泌淀粉酶、蛋白酶、脂肪酶等消化酶的外分泌腺及分泌胰島素、胰高血糖素等激素的內(nèi)分泌腺，是由兩種不同細(xì)胞組成的重要臟器。胰腺產(chǎn)生的胰液經(jīng)過胰腺中央的主胰管在十二指腸前方與來自肝臟的膽管匯合，再經(jīng)由十二指腸乳頭流入十二指腸。一部分人在主胰管與膽管匯合處附近還有一條副胰管。在上述擔(dān)負(fù)著胰腺不同功能的細(xì)胞、腺體及胰管發(fā)生的癌癥稱為胰腺癌。
　　2胰腺癌的發(fā)病因素

　　目前，胰腺癌的發(fā)病原因尚不清楚，已發(fā)現(xiàn)一些環(huán)境因素與胰腺癌的發(fā)生有關(guān)。其中已定的首要危險(xiǎn)因素為吸煙。吸煙者發(fā)生胰腺癌相對(duì)危險(xiǎn)度是非吸煙者的1.5倍，而且隨著吸煙數(shù)量增加而增加。其他高危險(xiǎn)因素還有糖尿病、膽石病、飲酒(包括啤酒)以及慢性胰腺炎等。進(jìn)食高脂肪、高蛋白飲食和精制的面粉食品，胃切除術(shù)后20年者，也是發(fā)生胰腺癌的危險(xiǎn)因素。
　　3胰腺癌的臨床表現(xiàn)

　　胰腺癌的臨床表現(xiàn)取決于癌腫初起的部位，癌腫引起的梗阻情況，胰腺被破壞的程度以及有無轉(zhuǎn)移癌等。本病常見的臨床癥狀是腹痛、體重減輕、黃疸，其次為乏力、食欲不振、腰背痛、惡心、嘔吐、腹脹、便秘、腹內(nèi)腫塊、發(fā)熱等。
　　4胰腺癌的診斷

　　(1)胃腸道X線鋇餐檢查胰頭部癌腫可顯示十二指腸框部的擴(kuò)大;胰腺體或尾部癌時(shí)，于胃大彎或十二指腸第3部分或結(jié)腸有受外物壓迫的現(xiàn)象。(2)胰腺癌的診斷方法采用逆行胰膽管造影，胰管不規(guī)則彎曲變形，局限性、狹窄性或突然中斷。在檢查過程中收集胰液做細(xì)胞學(xué)檢查可提高診斷率。(3)選擇性腹腔動(dòng)脈造影主要表現(xiàn)為胰內(nèi)或胰周動(dòng)脈、靜脈形態(tài)的變化。(4)CT掃描主要表現(xiàn)為局部腫塊，胰腺部分或全部外形輪廓異常擴(kuò)大，胰腺周圍脂肪層消失。增強(qiáng)掃描早期即出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，腫瘤呈現(xiàn)不均勻低密度改變，邊緣不規(guī)則。(5)超聲波檢查為非創(chuàng)傷性，且簡(jiǎn)便，有價(jià)值，這是目前在生活中常見的胰腺癌的診斷方法。彩超能顯示2cm以上的胰腺占位病變。形態(tài)上呈局限性腫大或分葉狀改變。超聲內(nèi)鏡能清晰顯示病變的部位，大小范圍，周圍淋巴結(jié)和血管浸潤(rùn)情況。(6)腹腔鏡及胰腺活組織或細(xì)胞學(xué)檢查，可獲胰腺病變的直接證據(jù)。
　　5胰腺癌的鑒別診斷

　　5.1胃部疾病胃部疾患可有腹部疼痛，但腹痛多與飲食有關(guān)，黃疸少見，利用X線鋇餐檢查及纖維胃鏡檢查可將二者進(jìn)行鑒別。
　　5.2黃疸型肝炎兩者往往容易混淆，但肝炎有接觸史，經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察，黃疸初起時(shí)血清轉(zhuǎn)氨酶增高，黃疸多在2～3周后逐漸消退，血清堿性磷酸酶較低。
　　5.3膽石癥、膽囊炎腹痛呈陣發(fā)性絞痛，急性發(fā)作時(shí)常有發(fā)熱和白細(xì)胞增高，黃疸多在短期內(nèi)消退或有波動(dòng)，無明顯體重減輕。
　　5.4原發(fā)性肝癌常有肝炎或肝硬化病史、血清甲胎蛋白陽(yáng)性，一般可先有肝腫大，黃疸往往在后期出現(xiàn)，腹痛不因體位改變而變化，超聲和放射性核素掃描可發(fā)現(xiàn)肝占位性病變。
　　5.5急慢性胰腺炎急性胰腺炎一般發(fā)病較急，血白細(xì)胞、血尿淀粉酶升高。慢性胰腺炎可以出現(xiàn)胰腺腫塊(假囊腫)和黃疸，與胰腺癌很相似，胰腺深部癌壓迫胰管也可引起胰腺周圍組織的慢性炎癥。通過CT觀察胰腺鈣化點(diǎn)有利于診斷慢性胰腺炎。
　　5.6壺腹癌壺腹周圍癌比胰頭癌少見，起病比較突然，可有黃疸、消瘦、皮膚瘙癢、消化道出血等癥狀。而壺腹癌開始一般表現(xiàn)為息肉樣突起，腫瘤質(zhì)地軟有彈性，以此引起的黃疸常呈波動(dòng)性;腹痛表現(xiàn)不顯著，常并發(fā)膽囊炎，反復(fù)寒戰(zhàn)、發(fā)熱較多見。但兩者仍不易鑒別，臨床多結(jié)合超聲和CT來協(xié)助診斷。
　　6胰腺癌的治療

　　胰腺癌的治療主要包括手術(shù)、放療、化療及介入治療等，應(yīng)根據(jù)患者的身體狀況、腫瘤部位、侵及范圍、有無黃疸、肝腎及心肺功能，采取綜合治療加個(gè)體化處理。
　　6.1手術(shù)治療的方式及其適應(yīng)證
　　6.1.1胰十二指腸切除術(shù)腫瘤位于胰頭，無肝門、腹腔動(dòng)脈干周圍、腸系膜根部及遠(yuǎn)處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈或下腔靜脈的侵犯，未侵及或只是局部侵及門靜脈，無臟器的轉(zhuǎn)移，可以行胰十二指腸切除術(shù)。
　　6.1.2保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)胰頭癌實(shí)施保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)的主要條件是：(1)病變尚未侵犯幽門及十二指腸球部。(2)無幽門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。此外，惡性程度低的胰頭部腫瘤(囊腺癌、胰島細(xì)胞癌、腺泡細(xì)胞癌等)也可施行保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)。
　　6.1.3合并血管切除的胰腺癌手術(shù)過去認(rèn)為門靜脈和腸系膜上靜脈系統(tǒng)受腫瘤侵犯屬于手術(shù)切除禁忌證，因此，手術(shù)切除率比較低。近20年來，隨著術(shù)前、術(shù)后處理的加強(qiáng)和手術(shù)操作技術(shù)的提高，腫瘤侵犯門靜脈系統(tǒng)不再成為手術(shù)切除的禁忌證，這種方法明顯地提高了胰腺癌或壺腹周圍癌的手術(shù)切除率。
　　6.1.4胰體尾部切除術(shù)胰體尾部切除術(shù)是治療胰體尾部腫瘤的常用方法，適用于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰體尾部癌。
　　6.1.5全胰切除術(shù)胰頭癌病人、年齡在65歲以下、手術(shù)探查顯示病灶屬于第I或第II期(無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，可行全胰切除術(shù)。
　　6.2放射治療的方式及適應(yīng)證
　　6.2.1輔助性放療術(shù)后放療：由于胰腺周圍的重要臟器，如胃、十二指腸、小腸、肝、腎和脊髓等使得胰腺癌術(shù)的性受限，尤其是胰腺后面緊鄰腹膜后結(jié)構(gòu)，能切除范圍受到嚴(yán)重限制。術(shù)后做輔助性放療的目的是通過中等劑量的照射消滅殘存的亞臨床病灶達(dá)到提高局部控制率和生存率的目的。術(shù)前放療：近年來，有些作者建議做術(shù)前放療。優(yōu)勢(shì)在于：(1)可能降低腫瘤的分級(jí)，以便手術(shù);(2)術(shù)前放化療可能減少術(shù)中及術(shù)后腫瘤的擴(kuò)散;(3)可能提高手術(shù)切除的程度，尤其是對(duì)胰腺后切緣的安全度;(4)使部分在術(shù)前放化療期間出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的病人免除剖腹探查術(shù)。
　　6.2.2不能手術(shù)切除胰腺癌的姑息性放療不能切除的局部晚期胰腺癌病人的治療目的是姑息性的，只要病人一般情況較好，可做姑息性放療緩解癥狀，適當(dāng)延長(zhǎng)病人的生命。
　　6.2.3放化療綜合治療術(shù)后輔助性放化療主要適用于術(shù)后恢復(fù)順利，一般情況較好的病人，對(duì)原發(fā)灶直徑≥3cm，切緣陰性，淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的病人有確實(shí)的療效，但對(duì)切緣陽(yáng)性的病人療效還有待進(jìn)一步證實(shí)。
　　6.2.4立體定向放射治療近年來，有報(bào)道三維適形放療、伽瑪?shù)吨委煹攘Ⅲw定向放射治療應(yīng)用于胰腺癌的治療，取得了明顯的效果[2~4]，特別是中晚期胰腺癌，合并黃疸、腰背部疼痛等一般情況較差的病人，能顯著緩解癥狀，提高腫瘤的局控率，改善病人的生存質(zhì)量。此外，胰腺癌的預(yù)防也非常重要，要保持樂觀的心情和健康的生活習(xí)慣，避免高動(dòng)物蛋白高脂飲食、暴飲暴食及酗酒，盡量避免接觸苯胺等有害化學(xué)物質(zhì)。確診胰腺癌后應(yīng)從病人的一般狀況、癌癥分期等，結(jié)合病人及家屬的治療愿望，選擇佳的治療方案。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　1湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)，第2版.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：1132-1141.

　　2Jian GX, Liu HD. Adrances in treatment of pancreatic cancer. J Int Oncal,2007,34(4):286-289.

　　3于會(huì)明，劉運(yùn)芳，于金明.三維適形放療聯(lián)合吉西他濱治療局部晚期胰腺癌的臨床療效.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2006,15(1)：55-56.

　　4劉智惠，鐘守斌，王春亮，等.伽瑪?shù)吨委熞认侔?0例近期療效.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2012，29(4)：339-340.