腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷17例分析

　　作者：阿里木,克力木,于文慶,李義亮,王自立　　作者單位：疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊

　　【摘要】目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)致膽管損傷的原因及處理方法。方法：回顧分析LC致膽管損傷17例患者的臨床資料(11例膽總管損傷，4例肝總管損傷，2例右肝管損傷)，并分析其原因及處理方法。結(jié)果：20 000例LC中發(fā)生膽管損傷17例，占0.085%(17/20 000)，膽管損傷的主要原因是解剖變異,周圍組織粘連,局部充血水腫。主要行膽腸RouxenY吻合，T管支撐引流，尿管支撐引流并直接吻合瘺口等。17例膽管損傷患者經(jīng)過上述處理后均出院，隨訪半年以上，恢復(fù)良好。結(jié)論：膽管損傷是LC術(shù)中嚴(yán)重且常見的并發(fā)癥，掌握膽囊三角的解剖技巧，處理好膽囊管、膽囊動(dòng)脈是減少膽管損傷的關(guān)鍵。對(duì)解剖異常,粘連嚴(yán)重,局部充血水腫的患者應(yīng)給予高度重視,一旦發(fā)現(xiàn)膽管損傷及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，經(jīng)過及時(shí)有效的處理，可避免嚴(yán)重后果。
　　【關(guān)鍵詞】 膽囊切除術(shù)，腹腔鏡;并發(fā)癥;膽管損傷

　　The analysis of 17 cases with bile duct injuries caused by laparoscopic cholecystectomy MAIMAITI Alimu,ABUDUREYIMU Kelimu,YU Wenqing,et al.Dept.of Minimally Invasive Surgery,People's Hospital of Xinjiang Uygur Atonomous Region,Urumqi 830001,China

　　【Abstract】 ob[x]jective:To explore the causes and treatment of bile duct injuries caused by laparoscopic cholecystectomy (LC).Methods:The clinical data of 17 cases with bile duct injuries caused by laparoscopic cholecystectomy was analysed retrospectively including eleven cases with common bile duct injuries,four with common hepatic duct injuries,two with of right hepatic duct injuries.Results:Seventeen cases with bile duct injuries occurred in 20 000 caese of LC,main treatments included choledochojejunostomy Ttube or catheter drainage,and direct anastomosis.All the cases with bile duct injuries were cured and had a good recovery with a follow up of more than half a year.Conclusions:Bile duct injuries are severe and the most common complication of LC.The dissection of calot's triangle,the isolation of cystic duct and artery are key steps to avoid bile duct injuries.Patients with anormal anatomy,severe adherion and localized edema should be attached much importance.Timely conversion to open surgery and effective treatment can avoid severe consegences.

　　【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Complication;Bile duct injury

　　膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。1992年2月至2007年5月，我院微創(chuàng)外科完成LC 20 000例，其中發(fā)生膽管損傷17例，現(xiàn)將損傷原因、處理方法及體會(huì)報(bào)道如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 臨床資料 本組男10 300例，女9 700例，14～87歲，平均50.5歲，其中慢性膽囊炎并結(jié)石19 100例，急性膽囊炎并結(jié)石400例，膽囊息肉500例，膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石1例，其中合并慢性膽囊炎10例，全部病例均經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)。膽管損傷17例中男8例，女9例，16例為膽囊結(jié)石患者，其中8例膽囊萎縮;另1例為膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石。
　　1.2 手術(shù)方法 膽管損傷患者均通過病史、查體、超聲、MRI及ERCP檢查確診，開腹手術(shù)治療。膽管損傷的處理主要用膽腸RouxenY吻合、“T”管支撐引流、尿管支撐引流等方法，術(shù)式根據(jù)瘺口部位選擇。術(shù)后引流管的拔管時(shí)間根據(jù)瘺口位置及手術(shù)方式確定。術(shù)后隨訪均用超聲及MRI檢查，一般隨訪至少半年以上。
　　2 結(jié) 果
　　本組膽管損傷中6例因粘連，牽拉過度，誤將膽總管作為膽囊管切斷，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷后，4例剖腹行高位膽腸吻合術(shù)治愈，另2例右肝管損傷，打開膽總管置細(xì)導(dǎo)尿管通過右肝破損處，支撐引流治愈，半年后造影拔管，無異管;1例術(shù)后5d出現(xiàn)上腹痛，B超示膽囊窩有少量積液，保守治療3d，癥狀無改善，行剖腹，見肝門部粘連，解剖證實(shí)為肝總管處有一瘺口，置“T”管支撐引流治愈;2例為Mirizzi綜合征，局部粘連嚴(yán)重，解剖不清，術(shù)中出現(xiàn)膽漏，行剖腹手術(shù)，肝門膽管成形膽腸RouxenY吻合術(shù)，術(shù)后治愈;1例膽囊結(jié)石，膽總管輕度擴(kuò)張(B超示8mm)，順利切除膽囊，術(shù)后第5天出現(xiàn)右上腹痛，保守治療3d未緩解，剖腹見膽囊壺腹與右肝管致密粘連，處理膽囊動(dòng)脈時(shí)，鈦夾鉗導(dǎo)電致右肝管損傷，通過膽總管置細(xì)導(dǎo)尿管支撐引流治愈。
　　本組7例術(shù)后隨訪1～6年，1例反復(fù)出現(xiàn)腹痛，予以抗炎解痙利膽治療治愈，均無膽管狹窄。其中3例為本市患者，術(shù)后半年定期來我科復(fù)查，膽道未見異常，無膽管狹窄;4例為外地患者，通過電話聯(lián)系，定期在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查未見異常。
　　3 討 論
　　國外文獻(xiàn)報(bào)道LC膽管損傷發(fā)生率為0.28%～0.5%[1]，國內(nèi)近期文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為0.2%～0.32%[2]，本組20 000例發(fā)生膽管損傷17例，發(fā)生率0.085%，低于國內(nèi)外報(bào)道的發(fā)生率，與開腹手術(shù)的損傷率無明顯差異。膽管損傷與手術(shù)損傷、解剖關(guān)系及病變程度有關(guān)，我們認(rèn)為無論何種原因都與術(shù)者操作直接相關(guān)。因此，掌握LC中膽囊三角的解剖技巧，處理好膽囊管、膽囊動(dòng)脈是減少膽管損傷的關(guān)鍵。我們的做法是：(1)采用30°鏡，因其俯視觀察肝門產(chǎn)生的視角誤差小;(2)充分顯露肝門，正確辨認(rèn)膽囊管、肝總管、膽總管的解剖關(guān)系，明確其結(jié)構(gòu)，部分顯示不清者可通過觀察膽囊壺腹與膽囊管變異處，由遠(yuǎn)至近游離膽囊管;(3)放松膽囊牽引，明確膽囊管及膽總管的解剖關(guān)系后上鈦夾，近端約距膽總管0.5cm并排上2枚鈦夾，遠(yuǎn)端上1枚鈦夾;(4)膽囊管過短者可上1枚鈦夾，剪斷膽囊管，切忌電凝;(5)頸部結(jié)石嵌頓者，結(jié)扎膽囊管;(6)電凝切斷膽囊動(dòng)脈時(shí)遠(yuǎn)離鈦夾避免鈦夾導(dǎo)電致膽管損傷;(7)夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈的鈦夾避免指向肝門方向，應(yīng)看到鈦夾;(8)解剖膽囊三角區(qū)時(shí)，以鈍性分離為主，少量出血不能急于電凝;(9)Calot三角解剖不清或致密粘連時(shí)，可逆行切除膽囊;(10)放寬中轉(zhuǎn)開腹的指征，切忌盲目追求成功率;(11)術(shù)者為從事普外專業(yè)8年以上的主治醫(yī)師。
　　處理膽道損傷，應(yīng)根據(jù)具體情況、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。本組6例于LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)及時(shí)中轉(zhuǎn)處理。一般認(rèn)為，手術(shù)后3個(gè)月再實(shí)施膽腸吻合術(shù)[3]。修復(fù)術(shù)以RouxenY膽腸吻合術(shù)的效果較好[4]。在膽管完全橫斷后行對(duì)端吻合術(shù)，術(shù)后容易發(fā)生吻合口狹窄[5]。這是因?yàn)樾枰坞x膽管兩端，可能造成膽管血液循環(huán)不良及膽管張力過大。另一種可能是正常口徑膽管過細(xì)，即使對(duì)端吻合成功，也易發(fā)生重型狹窄[6]。預(yù)防和減少膽管損傷，還應(yīng)做到：(1)術(shù)者必須思想高度集中，一絲不茍做好每一例手術(shù)，隨時(shí)預(yù)防膽管損傷發(fā)生的可能;(2)隨時(shí)注意發(fā)現(xiàn)膽道的解剖變異并相應(yīng)處理，不斷提高解剖膽囊三角的技術(shù)水平;(3)注意鈦夾的方向及導(dǎo)電性能，避免靠近鈦夾電凝電切;(4)術(shù)中出血切勿盲目鉗夾和電凝，沖洗干凈，保持術(shù)野清晰;(5)致密粘連，解剖困難或無法解剖者果斷中轉(zhuǎn)開腹;(6)膽囊切除后仔細(xì)觀察創(chuàng)面有無膽漏;(7)對(duì)術(shù)者及助手要有一定的參與手術(shù)年限及臨床要求;(8)術(shù)后嚴(yán)密觀察，對(duì)膽管損傷要早期發(fā)現(xiàn)，早期處理，以免引起更嚴(yán)重的后果。
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