韓新巍式胃底堵瘺支架治療食道胃吻合口瘺

　　作者：李廣潤　　作者單位：江蘇省金湖縣人民醫(yī)院

　　【摘要】 目的 探討韓新巍式胃底堵瘺支架治療食道—胃吻合口瘺的效果。方法 在X線引導(dǎo)下放置9例胃底堵瘺支架。結(jié)果 9例患者均一次放置成功，瘺口封堵效果良好。結(jié)論 韓新巍式胃底堵瘺支架設(shè)計科學(xué)，操作方便，效果良好，值得推廣。
　　【關(guān)鍵詞】 食管支架; 食道胃吻合口瘺
　　食道胃吻合瘺是食道癌、賁門癌、胃癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，外科需再次手術(shù)，手術(shù)難度較大，內(nèi)科治療時間較長，療效欠佳，病死率較高。我院近幾年根據(jù)地區(qū)特點，采用韓新巍式堵瘺支架治療，取得良好的效果，報告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 資料 本組9例為我院2004～2006收治的患者，男7例，女2例，年齡53～74歲，平均年齡65.7歲。1例食道上段癌頸部吻合，1例食道中上段癌主動脈弓上吻合，6例食道中下段癌弓下段吻合，1例胃底賁門癌主動脈弓下吻合。術(shù)后約1周后患者出現(xiàn)咳嗽、胸痛、發(fā)熱，此時均未拔胸腔引流管，引流管引流出淡紅色有酸臭味渾濁的液體?；颊呙黠@呼吸不暢，聽診時患側(cè)呼吸音減弱，有明顯濕啰音。其中有2例患者胃腸減壓引流管也有明顯酸臭味渾濁液體。經(jīng)吞服碘造影劑及美藍對比劑多角度，多方向觀察證實為食道胃吻合口瘺，同時作胸液分析也確診。其中7例食道胃吻合口胸膜腔瘺，2例為食道胃吻合口縱隔瘺。
　　1.2 方法 術(shù)前常規(guī)碘劑造影明確瘺口位置及大小。選用南京微創(chuàng)公司產(chǎn)韓新巍式胃底鎳鈦記憶合金堵瘺支架，直徑規(guī)格16，18，20，22 mm，長度40～120 mm，絲徑0.10 mm，上段與常規(guī)堵瘺支架一樣，兩個球形膨大區(qū)，與食管相貼。在胃腔內(nèi)呈傘狀，打開后與胃底或殘胃上方相貼。術(shù)前20 min肌注6542 10 mg，減少口腔消化道和呼吸道分泌物。體質(zhì)虛弱和疼痛明顯者，可以肌注杜冷丁75 mg。術(shù)前10 min用利多卡因黏膜麻醉，減少咽部反射和降低咽部不適，用血管性介入的泥鰍導(dǎo)絲讓患者吞服到胃內(nèi)，透視下確保導(dǎo)絲在胃內(nèi)，再沿導(dǎo)絲套入cobrq導(dǎo)管，抽出導(dǎo)絲注入碘造影劑，證實觀察到胃黏膜，套入交換導(dǎo)絲。再沿交換導(dǎo)絲套入支架輸送器。支架在裝入輸送器之前，上端預(yù)先穿入手術(shù)7號絲線或由廠家提供的降落傘絲線，作為外固定線。輸送器送入胃內(nèi)后，固定住內(nèi)套管，緩慢退出外套管釋放支架傘部，整個輸送器向上提拉，使支架傘部緊貼胃底，邊向上提拉邊退外套管至支架完全釋放。支架上端超過瘺口4 cm。退出輸送器后，向上提拉外固定線，再次使支架緊貼胃底，體外固定絲線。支架植入術(shù)完畢后，口服碘造影劑觀察堵瘺是否成功。
　　2 結(jié)果

　　2.1 療效 本組9例患者均一次植入成功，術(shù)后口服造影劑均順利進入胃腔，未見有造影劑外溢現(xiàn)象。瘺口完全堵住。胸膜腔情況交給胸外科引流沖洗抗感染等等。術(shù)后禁食3 d，常規(guī)術(shù)后給予慶大霉素8萬單位，口服，每日3次，和消炎痛肛栓塞肛，每日2次。2例患者當(dāng)晚疼痛明顯，給予杜冷丁75 mg肌注，術(shù)后第3天第6天均行造影觀察，示瘺口封堵成功。此時胸腔引流管引流液也逐漸變清，無臭味?；颊唧w質(zhì)明顯好轉(zhuǎn)，精神面貌大為改觀。
　　2.2 隨訪 本組9例患者中有7例2個月后通過外固定線回收了支架，造影示瘺口完全長好。2例未取，作為性支架存留。術(shù)后我們一直隨訪，1例2個月并發(fā)消化道出血，失血性休克死亡，1例6個月因多臟器轉(zhuǎn)移死亡，7例1年生存良好，1年以后未再隨訪。
　　3 討論

　　食道胃吻合口瘺是外科術(shù)后一個棘手的并發(fā)癥，外科治療為再次開胸行瘺修補術(shù)，或者切除壞死組織再次吻合等。保守治療的三管療法：持續(xù)的胃腸減壓，空腸造瘺，和鼻管營養(yǎng)，時間較長，難以控制繼發(fā)感染，食道胃底瘺產(chǎn)生的原因較多，大多與手術(shù)有關(guān)，為手術(shù)操作不當(dāng)，吻合器型號選擇與食管內(nèi)徑不一致，未裝底座墊或裝反，漏釘或食道胃對合未達到指定界限(1～2 mm)，引起切割不全，釘合不全等。食管荷包縫合不佳，游離胃體過分牽引擠捏胃壁或者損傷胃網(wǎng)膜血管，引起胃壁損傷缺血壞死穿孔;胃游離不充分，吻合口張力過大引起吻合口處撕裂及血運障礙;胃腸減壓不暢，引起胃過度膨脹，引起吻合口，或者胸腔引流不暢，導(dǎo)致肺未充分復(fù)張及胸腔積液影響吻合口愈合[2]。或者術(shù)后患者體質(zhì)虛弱，吻合口生長不良，以及術(shù)后未給予正確的對癥處理，均易發(fā)生食道胃吻合口瘺。有時因瘺口小未能及時發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致越來越大，繼發(fā)感染，水電解質(zhì)平衡紊亂，患者體質(zhì)進一步惡化，患者病死率高達50%左右。
　　我們也曾經(jīng)采用常規(guī)管狀堵瘺支架，進食后雖沒有食物由上端進入瘺口，但臥位或咳嗽及腹壓過高時，仍有少量液體進入瘺口，因此以前術(shù)后囑患者半臥位，給患者帶來了不便。而現(xiàn)在韓新巍式傘狀支架打開后，傘部緊貼胃底，胃內(nèi)容物就不可能進入瘺口，避免刺激，減少感染機會，患者就很快康復(fù)。瘺后胸腔的及時處理也重要，堵瘺僅僅是前提，胸腔處理不好死亡率也很高。
　　堵瘺支架移位和脫落是經(jīng)常發(fā)生的，在此基礎(chǔ)上我們加了外固定線，支架植入后固定在體外，我院9例患者均沒有移位和脫落，作為性支架的2個月后抽出固定線。如取出支架只需套入回收管，拉緊固定線即可。
　　胃底堵瘺支架操作和普通支架沒有區(qū)別，簡單易學(xué)，價格低廉，故值得推廣。
　　【參考文獻】
　　[1] 韓新巍，吳 剛，馬 南，等.蘑菇狀覆膜內(nèi)支架的設(shè)計和在食道胃吻合胸腔瘺的應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志，2003，12(6)：428430.

　　[2] 馬金山，努爾蘭，王小雷，等.食道癌賁門癌機械吻合術(shù)后消化道瘺治療[J].中華胸心血管外科雜志，2005，21(1)：45.