下肢靜脈曲張并發(fā)交通支反流的全微創(chuàng)手術(shù)治療

　　作者：管金平,范硯超,苗進(jìn),李強(qiáng)　　作者單位：青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)血管外科，山東 青島
　　THE VALUE OF SUBFASCIAL ENDOSCOPIC PERFORATOR SURGERY AND ENDOVENOUS LASER TREATMENT IN CHRONIC VENOUS INSUFFICIENCY　　GUAN JIN2PING, FAN YAN2CHAO, MIAO JIN, et al　　(Department of Vascular Surgery, Qingdao Haici Hospital, Qingdao 266033, China)

　　[ABSTRACT]ob[x]jectiveTo study clinical value of totally mini2invasive technique, ie subfascial endoscopic perforator surgery (SEPS) and endovenous laser treatment (EVLT), for chronic venous insufficiency (CVI) of lower limbs.MethodsTwenty2six patients with 36 extremities confirmed CVI were treated by SEPS and EVLT. ResultsThe varicose veins disappeared, and incisions primarily healed in all cases. All ulcers healed within one to four weeks. The average postoperative hospital stay was eight days. All the patients did well in walking, and without recurrence.ConclusionThe combination therapy of SEPS and EVLT is safe and effective in the treatment of CVI of lower limbs with minimal injury and few complications.

　　[KEY WORDS]Varicoses veins; Subfascial endoscopic perforator surgery; Angioplasty, balloon, laser2assisted; Surgery, minimally invasive

　　下肢慢性靜脈功能不全(CVI)是一組下肢靜脈病癥的總稱，是常見的周圍血管疾病，其患病率為15%～20%,嚴(yán)重危害人類健康[1]。CVI涉及的靜脈包括淺靜脈、交通靜脈、深靜脈或整個下肢靜脈系統(tǒng)，其手術(shù)治療包括大隱靜脈高位結(jié)扎及曲張靜脈剝脫、交通靜脈結(jié)扎、深靜脈瓣膜重建等3個方面。2005年1月～2006年7月，我院共收治下肢靜脈曲張并發(fā)交通支反流病人26例(32條肢體)，均行全微創(chuàng)靜脈腔內(nèi)激光治療術(shù)(EVLT)+腔鏡深筋膜下交通支離斷術(shù)(SEPS)，取得了較滿意的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　下肢靜脈曲張并發(fā)交通支反流病人26例(32條肢體)，無深靜脈血栓病史、無小隱靜脈曲張及髂靜脈狹窄，男17例,女9例;年齡47～71歲，平均(64.4±10.8)歲。臨床表現(xiàn)為單純靜脈曲張3 條, 靜脈曲張伴水腫4條,靜脈曲張伴色素沉著、濕疹及皮下脂肪硬化6條,靜脈曲張伴已愈合潰瘍5條,靜脈曲張伴活動性潰瘍14條。

　　1.2 治療方法

　　1.2.1 小腿內(nèi)側(cè)交通支反流檢查 采用PHILIPS INTEGRIS CV DSA血管造影機(jī)順行靜脈造影。造影劑為360 g/L泛影葡胺或碘海醇40 mL,采用順行性數(shù)字減影下肢靜脈造影。病人仰臥于床上,檢查側(cè)下肢稍外旋,肢體放松,于內(nèi)踝上方結(jié)扎止血帶,以阻斷淺靜脈使造影劑經(jīng)深靜脈回流，頭皮針行足背淺靜脈穿刺,確認(rèn)靜脈通暢后,持續(xù)注射造影劑,自踝部至髂外靜脈依次攝片,觀察深靜脈、交通支及淺靜脈的情況。髂股靜脈顯影后作VALSALVA試驗(yàn),觀察髂總靜脈、髂外靜脈時快速抬高患肢，排除靜脈狹窄;松開止血帶后再手推15～20 mL造影劑作下肢靜脈全程攝影,以明確診斷。

　　1.2.2 手術(shù)方法 小腿內(nèi)側(cè)交通支的離斷采用SEPS。在硬膜外麻醉下, 用紗布墊墊高膝關(guān)節(jié),取小腿脛骨結(jié)節(jié)下10 cm、脛骨內(nèi)側(cè)2 cm 處作1 cm橫切口A,切開皮膚直至深筋膜下(肌肉前),適當(dāng)分離疏松組織后,置入10 mm TROCAR,鈍性分離深筋膜下間隙形成隧道, 然后插入光源并同時灌注CO2,壓力維持1.95 kPa。在A切口內(nèi)后5 cm作B切口,同法置入5 mm TROCAR,分離疏松結(jié)締組織發(fā)現(xiàn)交通支后電凝或超聲刀離斷。一般情況下能找到3～4支粗大交通支(外側(cè)穿靜脈、上內(nèi)側(cè)穿靜脈、中穿靜脈、下穿靜脈)，手術(shù)下達(dá)內(nèi)踝上方。表淺曲張靜脈采用EVLT+高位結(jié)扎，術(shù)后用彈力繃帶壓迫患肢,使用低分子量肝素皮內(nèi)注射抗凝,每天1次,6 h后囑病人下地活動，以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

　　2 結(jié)果

　　2.1 治療結(jié)果

　　術(shù)后所有患肢酸脹感消失，曲張的淺靜脈消失，27條(84.3%)患肢靜脈性跛行及疼痛完全緩解，另有5條(15.7%)患肢明顯緩解。并發(fā)靜脈性潰瘍的14條()肢體7～28 d內(nèi)潰瘍均愈合。

　　2.2 與SEPS有關(guān)的并發(fā)癥

　　術(shù)后所有患肢無皮膚壞死，無切口感染及切口血腫，無皮膚灼傷。6條(18.7%)肢體小腿內(nèi)側(cè)中下段腫脹, 短期內(nèi)消失; 3條(9.3%)肢體初行走疼痛,可能與術(shù)中組織損傷有關(guān),1周后恢復(fù)正常;1條肢體1個切口愈合延遲，為皮下組織對縫線排異所致,拆除縫線后切口愈合。30條肢體獲隨訪，時間6～18個月(平均10.6個月)，潰瘍無復(fù)發(fā)，所有肢體無靜脈曲張復(fù)發(fā)。

　　2.3 與EVLT有關(guān)的并發(fā)癥

　　術(shù)后10例病人出現(xiàn)沿大隱靜脈走行區(qū)皮下瘀斑,但程度輕重不一; 11例病人發(fā)生沿大隱靜脈行程條索狀硬結(jié)或硬塊，2～4周后消失,一般在術(shù)后1周內(nèi)有輕度疼痛;2例病人術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)大隱靜脈屬支的血栓性靜脈炎;5例病人出現(xiàn)足踝部水腫;6例(18.7%)病人并發(fā)小腿內(nèi)側(cè)皮膚局部麻木，與隱神經(jīng)損傷有關(guān)。無深靜脈血栓發(fā)生。

　　3 討論

　　近年來隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，微創(chuàng)外科得以飛速發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐步應(yīng)用于下肢靜脈疾病的治療，并有取代傳統(tǒng)手術(shù)的趨勢。微創(chuàng)治療意義在于取得與傳統(tǒng)手術(shù)相同或更好的療效的同時，降低手術(shù)風(fēng)險、減少并發(fā)癥的發(fā)生，大程度地減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短住院時間。另外，可滿足病人對美觀的要求。恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)適應(yīng)證和熟練的操作技術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。微創(chuàng)技術(shù)具有創(chuàng)傷小、美觀、手術(shù)時間短，病人恢復(fù)快、痛苦小、住院時間短的特點(diǎn)。

　　本組病例均同時伴有淺靜脈系統(tǒng)和交通支靜脈系統(tǒng)的功能不全，無深靜脈血栓形成病史,有淺靜脈曲張。下肢順行靜脈造影示深靜脈瓣膜功能正常但交通支有反流。應(yīng)用EVLT、SEPS全微創(chuàng)手術(shù)治療，取得了良好的效果。

　　對于下肢淺靜脈曲張，微創(chuàng)手術(shù)治療方法之一是EVLT，EVLT應(yīng)用經(jīng)皮穿刺插管導(dǎo)入技術(shù)，將光纖導(dǎo)入靜脈腔內(nèi)輸送波長810 nm的紅外線激光，致治療部位靜脈段內(nèi)皮細(xì)胞和管壁內(nèi)膜損傷，后形成纖維化，閉鎖靜脈主干及其屬支[3]。1998年，西班牙靜脈學(xué)家CARLOS首先報道了應(yīng)用腔內(nèi)激光治療下肢大隱靜脈主干和屬支曲張，2002年后在國內(nèi)該技術(shù)也逐步得到了應(yīng)用，并且取得了較好的治療效果。EVLT手術(shù)并發(fā)癥有手術(shù)區(qū)皮下瘀斑、血栓性靜脈炎、隱神經(jīng)損傷等，應(yīng)特別注意盡量避免。

　　小腿交通支功能不全是靜脈曲張并發(fā)交通支反流中導(dǎo)致皮膚發(fā)生濕疹、色素沉著、潰瘍等營養(yǎng)障礙性改變的主要因素,傳統(tǒng)的手術(shù)方式多采用Linton 及改良的Linton手術(shù)方式[3](即直接切開深筋膜,暴露和結(jié)扎小腿交通支),但該術(shù)式存在切口感染率高,切口愈合延遲,潰瘍愈合緩慢以及復(fù)發(fā)率高等一系列問題。

　　SEPS是一種微創(chuàng)手術(shù)，用于治療下肢靜脈曲張并交通支靜脈反流的病人，特別是靜脈性潰瘍者[4]，療效確切。同Linton手術(shù)相比，可以大大減少切口并發(fā)癥，提高手術(shù)的性。

　　本組病人治療后各種臨床癥狀和體征消失，且并發(fā)癥發(fā)生率低、無復(fù)發(fā)，表明EVLT+SEPS全微創(chuàng)治療下肢靜脈曲張并交通支反流具有顯著效果。所有病人手術(shù)采用3個切口，達(dá)到了微創(chuàng)效果。