新生兒缺氧缺血性腦病急性期血糖變化及臨床意義的研究進展

     作者：李相紅 作者單位：010200 呼和浩特，內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院研究生院

　　【摘要】 新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)不僅造成各器官系統(tǒng)缺氧缺血性損傷;同時也對機體的代謝產(chǎn)生影響，尤其對糖代謝的影響及血糖變化對機體的損傷引起廣泛關(guān)注;糖代謝紊亂與HIE的程度相關(guān)，病情越重血糖越高;且血糖變化也預(yù)示其預(yù)后，積極調(diào)控血糖有重要的臨床意義。臨床應(yīng)重視HIE的血糖監(jiān)測及治療，以提高治愈率，減少后遺癥。

　　【關(guān)鍵詞】 缺氧缺血性腦病/治療;　血糖;　窒息，新生兒;　嬰兒，新生

　　缺氧缺血性腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷，是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一[1]。據(jù)統(tǒng)計國內(nèi)每年因新生兒窒息造成不同程度傷殘的兒童約30萬[2];歐美等發(fā)達國家，中重度新生兒HIE的死亡和嚴(yán)重傷殘率也高達53%～61%[3]，而發(fā)展中國家的狀況遠甚于此。HIE病理基礎(chǔ)是缺氧性腦病，基本病理改變是腦水腫、腦壞死、出血、腦室周圍白質(zhì)軟化。腦水腫和神經(jīng)元壞死主要由缺氧引起，腦血管梗死及白質(zhì)軟化主要由于缺血引起。HIE發(fā)病機制尚未完全闡明，多數(shù)認(rèn)為是多種機制綜合作用的結(jié)果[4]，HIE與體液因子、免疫因子的作用有關(guān)。體液因子包括神經(jīng)元烯醇化酶[5]、內(nèi)皮素與一氧化氮、內(nèi)源性一氧化碳、β-內(nèi)啡肽;免疫因子包括腫瘤壞死因子、轉(zhuǎn)化生長因子β1、白細胞介素8、10[6]。近年來隨著對HIE患兒的重視，該病血糖變化對其預(yù)后的影響越來越受到重視。

　　1　HIE的血糖變化及其影響

　　1.1　HIE產(chǎn)生高血糖機制

　　新生兒HIE血糖升高的主要原因是早期機體在應(yīng)激狀態(tài)下，血中兒茶酚胺、高血糖素及皮質(zhì)醇等水平增高，增加糖原分解及糖異生，同時胰島素相對減少或胰島素拮抗等，另外重度缺氧可導(dǎo)致胰島素受體數(shù)及受體大特異性結(jié)合率降低，所以盡管胰島素水平較高，但因靶細胞受體障礙而達不到產(chǎn)生預(yù)期的胰島素生物效應(yīng)，終導(dǎo)致高血糖[7]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，影響下丘腦垂體功能，使糖的神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂也可導(dǎo)致高血糖[8];重度HIE在搶救過程中使用腎上腺素、地塞米松及治療危重新生兒營養(yǎng)不良或供給能量，而使用高滲葡萄糖溶液也會導(dǎo)致血糖升高[9]。

　　1.2　高血糖對機體的影響

　　在危重新生兒不能進食，熱量不足，血糖暫時升高可維持新生兒腦和各器官的能量供應(yīng)，一定程度的高血糖對機體是有利的，但嚴(yán)重的高血糖或持續(xù)性高血糖可導(dǎo)致機體脫水、多尿、酸中毒及神經(jīng)系統(tǒng)損傷[10]。高血糖對中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷作用，主要表現(xiàn)為腦水腫，線粒體及血腦屏障膠質(zhì)膜破壞明顯，磷酸肌苷和三磷酸腺苷顯著降低，細胞內(nèi)乳酸濃度顯著增高，終導(dǎo)致神經(jīng)元壞死率升高[11]。

　　1.3　HIE產(chǎn)生低血糖機制

　　新生兒大腦代謝主要能量來源是葡萄糖，新生兒大腦不能合成糖原又不能利用其他能源，血糖的正常對維持腦代謝及功能起致關(guān)重要作用。但是由于新生兒肝糖原儲備不足，糖異生功能不成熟，易發(fā)生低血糖[12]。特別是HIE患兒，由于窒息、缺氧、不進食，合并感染使得低血糖的發(fā)生率更高。

　　1.4　低血糖對機體的影響

　　首先影響腦細胞的代謝，腦在血糖低于1.2 mmol/L狀態(tài)下持續(xù)1～2 h，腦內(nèi)儲存的糖不但消耗殆盡，而且腦細胞本身的脂類及蛋白質(zhì)也被消耗，將造成不可逆性腦功能受損，腦細胞內(nèi)能量不足造成細胞膜鈉泵及鈣泵功能不足，鈉鈣離子進入細胞內(nèi)，造成細胞及線粒體水腫，線粒體損傷可引起腦細胞DNA的損傷[10]。

　　2　血糖變化及預(yù)后

　　研究認(rèn)為糖代謝紊亂與HIE的程度相關(guān)，血糖越高病情越重、預(yù)后越差，如檢測到HIE患兒出現(xiàn)高血糖，表明疾病程度較重[13,14]。故應(yīng)重視HIE的血糖監(jiān)測及治療以提高治愈率，減少后遺癥。但就輕度及中度HIE是以低血糖為主還是以高血糖為主有很大分歧，趙鳴然等[15]研究認(rèn)為中度HIE患兒有明顯內(nèi)環(huán)境紊亂，存在著明顯高血糖、電解質(zhì)紊亂及血流動力學(xué)改變，與輕癥相比差異顯著。但馬衛(wèi)紅[13]認(rèn)為輕中度HIE患兒以低血糖發(fā)生為主，高血糖發(fā)生率中度明顯高于輕度;董玉梅等[16]認(rèn)為HIE組平均血糖較正常對照組明顯升高;同時重度HIE血糖異常發(fā)生率與輕、中度HIE相比差異也有統(tǒng)計學(xué)意義。

　　3　治療

　　近年來本病治療方法無明顯改進，主要是嚴(yán)重低血糖患兒給予10%葡萄糖1 mL/kg靜脈推注，后改糖速為6～8 mg/(kg?min)靜脈滴注，根據(jù)臨床血糖值來調(diào)節(jié)葡萄糖輸注速度。高血糖患兒首先去除引起本病的醫(yī)源性因素，如停用地塞米松、腎上腺素、氨茶堿等導(dǎo)致高血糖的藥物及控制感染，血糖仍不下降可將常規(guī)用藥液體改為2.5%～5%葡萄糖。高血糖與低血糖患兒還應(yīng)同時積極治療原發(fā)病;是否應(yīng)用外源性胰島素，應(yīng)用的時機、劑量及是否對血糖恢復(fù)有利尚需進一步研究[16]。