CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺孤立性肺部腫塊的臨床價(jià)值

肺部許多疾病都是以孤立性腫塊的形式被發(fā)現(xiàn)，因缺乏轉(zhuǎn)移性腫瘤的多發(fā)性、散在性的特點(diǎn)，難以從影像學(xué)表現(xiàn)上得到定性診斷，支氣管鏡及痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性率低，且許多患者缺乏特征性的臨床表現(xiàn)和體征，鑒別診斷一直是個難題。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)具有準(zhǔn)確率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，患者易于接受，目前臨床上已經(jīng)廣泛開展。本文總結(jié)71例孤立性肺部腫塊的穿刺結(jié)果，旨在評價(jià)CT引導(dǎo)下孤立性肺部腫塊的經(jīng)皮肺穿刺活檢的臨床價(jià)值。鄭州人民醫(yī)院介入科張偉

　　1. 資料與方法

　　1.1 一般資料 收集鄭州市人民醫(yī)院2007年9月至2010年6月間71例孤立性肺部腫塊患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢；其中男52例，女19例，年齡39～86歲，中位數(shù)61.7歲，臨床多表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、咯痰、胸悶、咯血、發(fā)熱、消瘦等，3例患者無臨床癥狀，系體檢時偶然發(fā)現(xiàn)肺部腫塊。所有患者均有胸部X光平片及CT平掃、增強(qiáng)影像資料，明確為孤立性肺部腫塊，腫塊直徑為2～11cm，平均5.7±3.1cm。15例患者行支氣管鏡檢查，29例患者行痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查，均未獲得病理學(xué)診斷。經(jīng)交代病情與穿刺的風(fēng)險(xiǎn)，患者及其親屬同意接受穿刺，無禁忌癥。

　　1.2 儀器設(shè)備 設(shè)備為TOSHIBA公司的16排螺旋CT掃描機(jī)，螺距為3mm、5mm。活檢針選用美國COOK公司半自動活檢針套裝（包括16G定位針及18G半自動活檢針）。

　　1.3 方法 依據(jù)術(shù)前CT片上病灶位置，病人采取仰臥或側(cè)臥位，以3mm或5mm螺距常規(guī)行病灶區(qū)CT掃描，選擇佳皮膚進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針路徑。皮膚穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒、鋪無菌洞巾，局麻后囑患者平靜吸氣末屏氣，從預(yù)定皮膚進(jìn)針點(diǎn)以16G定位針按預(yù)定方向進(jìn)針。CT掃描確認(rèn)針尖在病灶內(nèi)理想位置后，拔出針芯引入18G半自動活檢針，反復(fù)2～3次取得條狀病變組織，以10%的甲醛液固定后行組織病理學(xué)檢查。術(shù)后常規(guī)做X線胸片檢查，了解是否有氣胸、血胸等并發(fā)癥的發(fā)生。囑患者臥床休息4h以上，觀察生命體征及有無胸悶、氣急、咯血等癥狀。收集患者病理資料，未能得出病理診斷者可繼續(xù)院內(nèi)觀察及隨訪。

　　2. 結(jié)果

　　2.1 病理結(jié)果 71例患者均成功取得病變組織，技術(shù)成功率為100％。67例做出病理診斷，其中肺癌62例（鱗狀細(xì)胞癌31例，腺癌17例，小細(xì)胞未分化癌13例，轉(zhuǎn)移瘤1例），炎性假瘤4例，結(jié)核球1例。另有4例為凝固性壞死組織，經(jīng)隨訪及外科手術(shù)病理證實(shí)3例為原發(fā)性支氣管肺癌，1例為炎性假瘤。穿刺活檢準(zhǔn)確率為 94.4％（67/71）。

　　2.2 并發(fā)癥 71例患者中10例術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)少量氣胸，5例痰中帶有血絲，均在嚴(yán)密觀察1～3天后消失；2例術(shù)中出現(xiàn)大量氣胸，在CT掃描床上即迅速以注射器抽吸氣體，返回病房后行胸腔閉式引流，5天后完全恢復(fù)；1例出現(xiàn)中等量血胸，經(jīng)對癥處理后病情穩(wěn)定。本組患者中并發(fā)癥發(fā)生率為25.4％（18/71），但需要臨床治療的僅為4.2％（3/71）。

　　3. 討論

　　自1883年Legden使用經(jīng)皮針胸穿刺檢查至今，在影像學(xué)特別是X線電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)技術(shù)的臨床應(yīng)用及各種穿刺針改進(jìn)下，該技術(shù)得到長足進(jìn)展，1982年Lindgren報(bào)道自動活檢槍系統(tǒng)大大提高了活檢取材的成功率，在肺部疾病診斷、治療中發(fā)揮越來越大的作用，近年來已廣泛應(yīng)用于臨床[1]。

　　CT掃描可以清晰地顯示肺部病變不同的密度變化，幫助了解病變與周圍組織的解剖關(guān)系、進(jìn)針的角度和深度，準(zhǔn)確率高，易為操作者所掌握。對肺部周圍病變，特別對支氣管鏡以及痰細(xì)胞學(xué)檢查不能明確診斷的病例，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)為臨床提供定性診斷依據(jù)。

　　對于肺部孤立性腫塊的影像學(xué)研究很多，分葉征、邊緣毛刺征、胸膜凹陷征等多見于肺癌，而組織病理學(xué)檢查仍然是的“金標(biāo)準(zhǔn)”。文獻(xiàn)報(bào)道肺部腫塊CT導(dǎo)引下穿刺活檢確診率多在70％～100％之間[4]，本組確診率達(dá)94.4％，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

　　—般來說，肺表面被刺破，或多或少會出現(xiàn)氣胸[2]，文獻(xiàn)報(bào)道肺穿刺的不良反應(yīng)主要是氣胸及肺出血、氣胸發(fā)生率為10％～40％，肺出血發(fā)生率為26％～33％[6]，本組發(fā)生氣胸發(fā)生率為16.9％（12/71），較多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道偏低，考慮與以下因素有關(guān)：首先，穿刺時使用定位針，可以多次取得病變組織，而避免了多次穿破胸膜，降低了氣胸、血胸的發(fā)生率；其次，術(shù)前詳細(xì)的定位及進(jìn)針路線設(shè)計(jì)、與CT技師的詳細(xì)溝通、提前訓(xùn)練患者進(jìn)行吸氣后屏氣鍛煉等完善的術(shù)前準(zhǔn)備可有效地降低并發(fā)癥的發(fā)生；再次，術(shù)者的技術(shù)熟練程度有關(guān)[5]。另外，所有患者術(shù)后均以穿刺部位為低點(diǎn)靜臥2h以上，隨時間推移，在重力作用下，液體向胸膜下聚集， 形成以胸膜為底的金字塔實(shí)變區(qū)，有效預(yù)防氣體外溢，減少氣胸的發(fā)生。本組患者并發(fā)癥率雖為25.4％，但多數(shù)不需臨床治療。

　　孤立性肺部腫塊臨床診斷困難，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是一項(xiàng)安全、準(zhǔn)確性高、并發(fā)癥少的微創(chuàng)定性檢查方法，對其診斷和鑒別診斷有很大的臨床意義。