開(kāi)顱術(shù)后并發(fā)肺部感染對(duì)重型顱腦損傷療效的影響及護(hù)理思考

【摘要】 目的 研究開(kāi)顱術(shù)后并發(fā)肺部感染對(duì)重型顱腦損傷療效的影響及護(hù)理對(duì)策，以期降低其死亡率，提高幸存者生活質(zhì)量。方法 對(duì)2005年～2009年收治的60例重型顱腦損傷開(kāi)顱手術(shù)病人進(jìn)行回顧性分析，其中術(shù)后并發(fā)肺部感染及無(wú)肺部感染各30例，以GCS比較兩組近期療效評(píng)價(jià)生命預(yù)后；以ADL評(píng)價(jià)功能預(yù)后，思考護(hù)理對(duì)策。結(jié)果 肺部感染組近期療效（GCS）及日常生活能力（ADL）明顯差于無(wú)肺部感染組（P<0.01）死亡率明顯高于無(wú)肺部感染組（P<0.05）。結(jié)論 開(kāi)顱術(shù)后并發(fā)肺部感染對(duì)重型顱腦損傷療效，有非常明顯的副影響，而優(yōu)質(zhì)規(guī)范的護(hù)理是防治肺部感染不可缺少的重要環(huán)節(jié)。
【關(guān)鍵詞】 護(hù)理 重型顱腦損傷 肺部感染 GCS ADL
1 資料與方法
1.1病例選擇標(biāo)準(zhǔn)①2005年～2009年收治的急性重型顱腦損傷（GCS≤8分）②年齡16～64歲③受傷至手術(shù)時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)④完成了完整規(guī)范的病歷病有出院后隨訪（2～3月）記錄可查⑤嚴(yán)重復(fù)合傷病例不在此列。
1.2 臨床資料 選擇符合上述標(biāo)準(zhǔn)共60例。30例開(kāi)顱術(shù)后并發(fā)肺部感染，根據(jù)癥狀、體征、肺部X線檢查等確診，其中男21例，女9例，平均年齡32.2±1.57歲；無(wú)肺部感染30例，其中男19例，女11例，平均年齡33.4±1.61歲。兩組平均年齡經(jīng)T檢驗(yàn)無(wú)顯著差異（t＝0.138 P＞0.05）。兩組病人均按《顱腦損傷臨床救治指南》[1]規(guī)定的手術(shù)指征、術(shù)式進(jìn)行了開(kāi)顱手術(shù)，兩組間有明顯的可比性。
1.3療效評(píng)定 ①以格拉斯哥評(píng)分（GCS）[1、3]，對(duì)照兩組近期療效，評(píng)價(jià)生命預(yù)后。②隨訪2～3月以日常生活能力（ADL）[2、3]評(píng)價(jià)功能預(yù)后。
2 結(jié)果
2.1近期療效 術(shù)后第1天兩組GCS無(wú)顯著性差異（P＞0.05）術(shù)后第7天肺部感染組GCS平均7±0.35，無(wú)肺部感染組平均9±0.35，（T=13.2 P<0.01）。術(shù)后第14天，肺部感染組GCS平均8±0.36，無(wú)肺部感染組GCS平均11±0.35（T=19.7 P<0.01）。
2.2死亡率 手術(shù)兩周后肺部感染組死亡8例（26.67%），無(wú)肺部感染組死亡2例（6.67%）（x2=3.94 P<0.05）。
2.3隨訪2～3月
良好率（ADL1～ADL3）：肺部感染組40.91%（9/22），無(wú)肺部感染組96.42%（27/28）（x2=16.1 P<0.01）。
不良率（ADL4～ADL5）：肺部感染組59.09%（13/22），無(wú)肺部感染組3.58%（1/28）（x2=16.1 P<0.01）。
依據(jù)回顧性病歷分析，可見(jiàn)重型顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)后并發(fā)肺部感染，對(duì)患者的生命預(yù)后和功能預(yù)后有非常明顯的副影響。
3 討論
3.1 肺部感染影響療效的機(jī)理及護(hù)理的重要性。肺部感染可影響氣體交換、血氧飽和度下降，使腦供氧不足；肺部感染體溫升高，使代謝增加，耗氧量增加，更加重腦缺血和腦水腫。體溫升高可導(dǎo)致腦屏障通透性的改變，引起酸中毒和神經(jīng)組織刺激性氨基酸釋放量增加，自由基緩激肽增多，白細(xì)胞大量浸潤(rùn)，全身及局部免疫力下降，從而加速了腦組織壞死[3、4]，直接影響病人神經(jīng)功能恢復(fù)和幸存者生活質(zhì)量。對(duì)于肺部感染的預(yù)防和治療，優(yōu)質(zhì)、規(guī)范護(hù)理從來(lái)就是不可缺少的重要環(huán)節(jié)，因此，臨床護(hù)士務(wù)應(yīng)滿懷高度的責(zé)任感，發(fā)揮積極作用，以促進(jìn)病人康復(fù)。
3.2危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施。并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素有：①意識(shí)障礙各種反射減弱，甚至消失。②受傷早期嘔吐頻繁，嘔吐物、血液、血凝塊誤入氣管。③全身與局部免疫功能障礙。④進(jìn)食困難，營(yíng)養(yǎng)不良。⑤嗜煙或既往患慢性氣管炎者?；绢A(yù)防措施如下：①改善病室環(huán)境，經(jīng)常通風(fēng)，室內(nèi)溫度保持22℃左右，相對(duì)濕度60%，并進(jìn)行紫外線空氣消毒1/d。②昏迷病人采取側(cè)臥或側(cè)俯臥位以利咽喉、口腔分泌物引流。③加強(qiáng)口腔護(hù)理。④每2～3h翻身、拍背1次有利于痰液排出。⑤加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，予以高熱量、高蛋白、高維生素飲食，對(duì)于昏迷病人和進(jìn)食困難者早期給予鼻飼。⑥必要時(shí)給予靜脈注射高價(jià)營(yíng)養(yǎng)以提高機(jī)體抵抗力。⑦對(duì)神志清醒者指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽。
3.3肺部感染的治療及護(hù)理要點(diǎn)：①密切觀察病情變化，術(shù)后第1天應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)、血生化，包括血?dú)夥治龅雀黜?xiàng)檢查，對(duì)發(fā)熱病人行咽拭子，或痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果合理使用抗菌素，避免二重感染，加重病情。②對(duì)肺部感染病人進(jìn)行小劑量短時(shí)間霧化吸入（長(zhǎng)時(shí)間霧化可致病人血氧下降而加重腦缺氧[3、5] ），已達(dá)到稀釋痰液，減少局部炎性滲出的作用。③對(duì)嚴(yán)重肺部感染、昏迷病人獲痰液粘稠難以吸出者，應(yīng)早期予以氣管切開(kāi)，氣管切開(kāi)術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸變化，注意傷口有無(wú)出血、皮下氣腫、氣管導(dǎo)管及呼吸道內(nèi)有無(wú)梗阻等。每日更換消毒內(nèi)套管3～4次。更換傷口敷料，防治切口感染。套管口覆蓋雙層生理鹽水浸潤(rùn)的紗布，以保持吸入的空氣有一定濕度，并防止灰塵或異物吸入，加重肺部感染。④保持氣管套管通暢，視呼吸情況隨時(shí)吸痰，為防止干擾正常呼吸功能和顱內(nèi)壓突然增高，每次吸痰不宜超過(guò)15秒，并且盡量避免刺激氣管粘膜而引起劇烈咳嗽[3、6]。吸痰動(dòng)作應(yīng)輕柔，吸痰管插入氣管深度適宜，邊吸邊轉(zhuǎn)動(dòng)，嚴(yán)防損傷氣管粘膜，若痰液粘稠可先行霧化再行抽吸。每日定期檢查肺部情況，如一側(cè)局部痰鳴音明顯，可將病人翻向?qū)?cè)，拍背后放平，深插吸痰管吸除分泌物[3、6]。對(duì)于昏迷病人要隨時(shí)保持頭顱與軀干在同一軸線上，以免氣管套管內(nèi)口壓迫氣管壁引起出血、糜爛，甚至形成氣管食管瘺[3、6]。對(duì)于采用氣囊氣管套管，呼吸機(jī)輔助呼吸病人，亦應(yīng)每日定期放開(kāi)氣囊，以免長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管壁，造成氣管壁軟化，缺血性壞死及氣管食管瘺。總之，氣管切開(kāi)術(shù)在治療重型顱腦損傷病人腦缺氧、腦水腫，以及肺部感染中是極為重要的措施。但是，若護(hù)理不周則弊多利少，會(huì)造成諸多嚴(yán)重并發(fā)癥而危機(jī)病人生命，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員高度重視。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]江基堯,朱誠(chéng)主編.顱腦損傷臨床救治指南[M].第1版.上海： 第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2002.
[2]王忠誠(chéng)主編.神經(jīng)外科學(xué)[M].第1版.武漢：湖北科技出版社，1998：689.
[3]江基堯.朱誠(chéng)主編.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].第1版.上海 ：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1999，260，406-414.
[4]Dietrch WD，Busto R，Hauey M. The importance of blood-brain barrier following cerebrl ischemia J Neuropathol EXP Neurol，1990，49：486.
[5]趙勇.呼吸系統(tǒng)疾病幾個(gè)被忽視的護(hù)理問(wèn)題[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，1995，10（4）：30.
[6]林菊英,金喬.中華護(hù)理全書(shū)[M].南昌：江西科技出版社，1993，710.