小切口非超聲乳化的內(nèi)障摘除術(shù)中并發(fā)癥分析

白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工品狀體植入術(shù)，具有切口小，愈合快，散光小視力恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)需要雙手雙眼雙腳大腦協(xié)調(diào)配合，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，設(shè)備昂貴，對(duì)硬核性白內(nèi)障容易造成角膜內(nèi)皮水腫混濁，后囊膜破裂、甚至核脫入玻璃體等嚴(yán)重并發(fā)癥，使該術(shù)式不能列為硬核性白內(nèi)障的。小切口的非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)不受晶狀體硬度的限制，其臨床效果接近超聲乳化術(shù)。我院于2006年10月開始開展該手術(shù)、取得了良好的效果，現(xiàn)將術(shù)中并發(fā)癥分析報(bào)告如下：
1資料與方法
1.1一般資料：2007年10月至2008年12月，施行鞏膜隧道小切口的白內(nèi)障囊外摘出聯(lián)合人工晶體植入術(shù)共40例（45只眼）男22例（24只眼）女18例（21只眼）年齡55-91歲，其中老年性白內(nèi)障30例，合并糖尿病的代謝性白內(nèi)障6例，并發(fā)性白內(nèi)障4例。術(shù)前視力光感至0.1，術(shù)前行常規(guī)全身檢查及眼局部檢查，并進(jìn)行常規(guī)白內(nèi)障術(shù)前準(zhǔn)備。
1.2手術(shù)方法：術(shù)前美多麗-P滴眼液散瞳。球后或球周麻醉。做上方以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，燒灼止血。在距角膜緣1.5mm處做6~8mm一字形鞏角膜隧道切口。連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，水分層，充分游離晶狀體核前房?jī)?nèi)注入粘彈劑，將其與后囊膜分開，擴(kuò)大隧道的內(nèi)口，用注水晶狀體圈匙將晶狀體核托出，吸凈皮質(zhì)。囊袋內(nèi)植入人工晶狀體，檢查切口有無滲漏，必要時(shí)縫合1~2針，結(jié)膜下注射慶大霉素和地塞米松適量。
2結(jié)果
2.1術(shù)后視力：術(shù)后第1天，視力≥0.5者30只眼（75%）其中≥0.8者10只眼（25%）。術(shù)后第7天，視力≥0.5（80%）者32只眼，其中≥0.8者12只眼（30%）
2.2術(shù)中并發(fā)癥：
（1）上方虹膜反復(fù)脫出：手術(shù)中有2只眼，上方虹膜反復(fù)脫出，其中1只眼伴上方虹膜根部離斷。術(shù)中采用卡米可林縮瞳，術(shù)后加強(qiáng)激素治療，術(shù)后除瞳孔呈“D”形外，均獲得了良好視力。
（2）后囊膜破裂：后囊破裂3只眼均發(fā)生在注吸皮質(zhì)過程中。1只眼將人工晶狀體植入虹膜睫狀體溝內(nèi)，1只眼采用縫合懸吊人工晶狀體植入。
（3）意外囊內(nèi)摘除：術(shù)中1只眼出現(xiàn)意外囊內(nèi)摘除，發(fā)生于將晶狀體核出囊袋的過程中，后采用縫合懸吊人工晶狀體植人。
（4）上方懸韌帶離斷：術(shù)中1只眼發(fā)生于將晶狀體核出囊袋的過程中，后采用縫合懸吊人工晶狀體植入。
3討論
隨著生活水平日益提高，白內(nèi)障患者對(duì)術(shù)后視力的恢復(fù)具有更高的要求。但小切口白內(nèi)障摘除術(shù)中的并發(fā)癥預(yù)防十分重要，我們體會(huì)在運(yùn)用小切口術(shù)式時(shí)應(yīng)注意以下兩方面可以預(yù)防手術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，取得滿意的手術(shù)效果。
3.1影響晶狀體核出囊袋和隧道的因素:小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)與傳統(tǒng)白內(nèi)障囊外摘出術(shù)和超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)根本區(qū)別在于出核的方式不同，該術(shù)式涉及到整個(gè)晶狀體核出囊袋和隧道的過程。

在晶狀體核出囊袋過程中，撕囊、水分離及水分層起著至關(guān)重要的作用，撕囊口有連續(xù)、圓滑、完整的邊緣，有抗吸引和抗破裂的能
力[2]，故連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)應(yīng)為。在水分離的同時(shí)可用水分化針頭輕壓水分化側(cè)的核緣，對(duì)側(cè)緣很容易翹出囊袋。在撕囊口過小時(shí)，應(yīng)先水分層核表面皮質(zhì)并吸除，注入黏彈劑后，以雙手法，用兩把調(diào)整鉤，看清撕囊的開口，使晶狀體核緣暴露出囊袋開口后向核下注入黏彈劑，使核上方脫出囊袋。不能盲目的向晶狀體緣下注入黏彈劑，否則會(huì)使整個(gè)晶狀體緣翹起、懸韌帶離斷，而發(fā)生意外囊內(nèi)摘除的悲劇。當(dāng)一半以上晶狀體核游離出囊袋時(shí)，再伸入圈套器比較安全。若術(shù)中僅核上緣少部分翹起時(shí)，可用調(diào)整鉤將核撥出囊袋，此時(shí)如強(qiáng)行伸入圈套器會(huì)導(dǎo)致上方懸韌帶離斷或即使圈套器伸入囊袋內(nèi)核的下方，由于核較大或撕囊口太小在向外圈套核時(shí)會(huì)導(dǎo)致下方懸韌帶的離斷。

在用注水晶狀體圈匙經(jīng)過一個(gè)隧道切口，運(yùn)用手法將其托出，娩核是小切口白內(nèi)障摘出術(shù)的關(guān)鍵步驟，正確預(yù)計(jì)核的硬度和大小，視具體情況擴(kuò)大隧道切口有利于核的順利托出。老年性白內(nèi)障晶狀體核的顏色是判斷硬度、直徑和厚度有意義的指標(biāo)，85%老年性白內(nèi)障患者核硬度可采用核顏色及渾濁度衡量[3]。因此術(shù)前應(yīng)對(duì)核的顏色、患者年齡、有無高度近視等因素進(jìn)行綜合評(píng)估，擴(kuò)大隧道切口至一定大小，避免反復(fù)和強(qiáng)硬套出可能帶來的上方虹膜反復(fù)脫出、上方虹膜離斷等手術(shù)并發(fā)癥。對(duì)于超過80歲高齡老人，其核相對(duì)較大，這時(shí)我們直接將切口擴(kuò)大至7~8mm弦長(zhǎng)，術(shù)畢時(shí)檢查傷口有無滲漏，必要時(shí)縫合1~2針。
3.2黏彈劑的應(yīng)用:黏彈劑有良好的彈性和涂敷能力，能保護(hù)角膜內(nèi)皮免受機(jī)械損傷，其維持空間的性能有利于避免誤傷周圍組織，晶狀體硬核后注入黏彈劑，運(yùn)用黏彈劑隔離襯墊，分離推壓的功能保護(hù)后囊。小切口白內(nèi)障摘出術(shù)中機(jī)械刺激的主要環(huán)節(jié)是撕（截）囊、出核、注吸皮質(zhì)和植入人工晶狀體[4]。及時(shí)足量注入黏彈劑，用黏彈劑將核包裹，保護(hù)角膜內(nèi)皮和后囊，可以減少出核時(shí)可能引起的角膜水腫、后囊破裂等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，提高手術(shù)效果。

總之，白內(nèi)障鞏膜隧道小切口摘出術(shù)不需要特殊的設(shè)備，技術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便，是治療白內(nèi)障的有效術(shù)式之一，在廣大基層醫(yī)院有推廣應(yīng)用價(jià)值。
參考文獻(xiàn)
［1］吳仲新.適于基層醫(yī)院的小切口的白內(nèi)障囊外摘出人工品狀體植入術(shù).眼外傷職業(yè)眼病雜志，1999，21：614
[2]胡春玲，張曉農(nóng).惠延年.老年性白內(nèi)障晶狀體核硬度及相關(guān)因素研究.中華眼科雜志，2000,36:337