探討血液透析聯(lián)合血液灌流對(duì)維持性透析患者認(rèn)知功能的影響

【摘要】  目的 對(duì)比血液灌流聯(lián)合血液透析(簡稱血灌)、血液透析(簡稱血透)對(duì)維持性透析患者認(rèn)知功能影響的差異。

方法 選擇50例須行維持性透析的終末期腎功能衰竭(End Stage Renal Disease，ESRD)患者，將其分為血灌組(26例)和血透組(24例)，分別測定兩組治療前、治療1個(gè)月及6個(gè)月后事件相關(guān)電位P300(簡稱P300)的潛伏期、波幅及簡易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分。

結(jié)果 治療前、治療1個(gè)月后血灌組和血透組P300潛伏期和波幅，差異均無顯著性(P均>0.05);治療6個(gè)月后兩組P300潛伏期和波幅分別為(315.6±31.9)ms、(8.9±1.15)μV和(341.8±33.5)ms、(8.03±1.01)μV，差異有高度顯著性(P<0.01)。血灌組和血透組治療前、治療1個(gè)月后MMSE評(píng)分，差異均無顯著性(P均>0.05)，治療6個(gè)月后兩組MMSE評(píng)分分別為(27.9±2.3)分和(25.6±1.9)分，差異有高度顯著性(P<0.01)。結(jié)論 不同透析方式對(duì)維持性透析患者遠(yuǎn)期認(rèn)知功能有明顯影響，血液灌流聯(lián)合血液透析對(duì)持續(xù)改善維持性透析患者認(rèn)知功能可能較常規(guī)血液透析好。
【關(guān)鍵詞】  血液透析;血液灌流;晚期腎疾病;事件相關(guān)電位;認(rèn)知功能
　　Abstract: ob[x]jective To compare of different results in improving the cognitive ability of patients receiving maintenance dialysis between hemodialyis in combination with hemoperfusion (HP) and single hemodialyis (HD). Methods 50 patients with end stage renal disease (ESRD) needed maintenance dialysis were randomly divided into HP group (n=26) and HD group (n=24). Before treatment, 1 and 6 months after treatment, latency period of event-related potentials P300 (P300), wave amplitude and the scores of mini-mental state examination (MMSE) were measured. Results Before treatment and 1 month after treatment, compared HP group to HD group, results showed no differences in latency period of P300 and wave amplitude (P>0.05). 6 months after treatment, latency of P300 and wave amplitude in HP group and HD group were (315.6±31.9)ms, (8.9±1.15)μV and (341.8±33.5)ms, (8.03±1.01)μV, respectively, there were statistically significant differences (P<0.01). Before treatment and 1 month after treatment, compared HP group and HD group, results showed no difference in MMSE scores (P>0.05); 6 months after treatment, MMSE scores in the two groups were (27.9±2.3) and (25.6±1.9), there was statistically significant difference (P<0.01). Conclusion Different dialysis has obvious influence on cognitive ability of patients with maintenance dialysis, hemoperfusion in combination with hemodialysis is superior to conventional hemodialysis in improving the patients' cognitive capability.
　　Key words: hemodialysis; hemoperfusion; end stage renal disease; event-related potentials; cognitive ability
　　終末期腎衰竭(End Stage Renal Disease，ESRD)是較為嚴(yán)重的一組臨床綜合征，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)病率達(dá)65%以上，常存在記憶力減退等認(rèn)知能力下降。研究表明[1]事件相關(guān)電位P300(簡稱P300)可作為評(píng)價(jià)終末期腎臟病患者的認(rèn)知功能改變的敏感指標(biāo)。ESRD患者須行維持性血液透析等替代治療手段來維持生命，血液灌流聯(lián)合血液透析(簡稱血灌)是近年來廣泛應(yīng)用的一種血液透析(簡稱血透)方式，國內(nèi)學(xué)者[2]曾報(bào)道血透可改善維持性透析患者P300的潛伏期和波幅，筆者對(duì)血灌對(duì)維持性透析患者認(rèn)知功能的影響做了一些臨床研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
　　1 對(duì)象與方法
　　1.1 對(duì)象 ESRD組50例均為右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科2004年10月～2008年12月新診斷為ESRD須行維持性透析患者，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[3](入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合ESRD診斷標(biāo)準(zhǔn)，之前未接受血透治療;②行頭顱CT或MRI、血肝功能檢查排除腦器質(zhì)性疾病;③無聽力障礙)。其中男31例，女19例;年齡25±7.8歲;病程1～5年;受教育年限為5.3±3.6年。
　　1.1.2 正常對(duì)照組 40例為我院同期健康體檢者(肝腎功能檢查正常，頭顱CT或MRI檢查除外腦器質(zhì)性疾病，聽力正常)。男30例，女10例;年齡(28±6.5)歲。受教育年限為(6.3±4.7)年，兩組間年齡、性別及文化程度比較差異均無顯著性(P均>0.05)。
　　1.2 分組方法 將50例ESRD患者隨機(jī)分為血灌組和血透組，血灌組26例，其中男18例，女8例，年齡(23±8.1)歲，病程(3±2.1)年，受教育年限為(3.3±6.1)年，原發(fā)病為慢性腎炎12例，IgA腎病9例，多囊腎2例，梗阻性腎病3例;血透組24例，其中男16例，女8例，年齡(24±7.9)歲，病程(2±1.8)年，受教育年限(4.3±7.1)年，原發(fā)病為慢性腎炎14例，IgA腎病5例，多囊腎2例，梗阻性腎病3例。
　　1.3 治療方法 血灌組：費(fèi)森尤思4008S血透機(jī)(德國Fresnius公司)、F6聚砜膜血液透析器(德國Fresnius公司，表面積1.3m2，超濾系數(shù)41.35ml/kPa·h-1) ，麗珠HA130中性大孔樹脂血液灌流器，碳酸氫鹽透析，血液流速200ml/min，透析液流速500ml/min，雙反滲水透析水，每周行2次血液透析(4.5h)，1次血液透析聯(lián)合血液灌流，樹脂灌流器串聯(lián)于透析器之前，待灌流器2.5～3.0h飽和后，去掉灌流器繼續(xù)血液透析1.5～2.0h，低分子肝素抗凝(蘇可諾2 500u/次)。血透組：費(fèi)森尤思4008S血透機(jī)(德國Fresnius公司)、F6聚砜膜血液透析器(德國Fresnius公司，表面積1.3m2，超濾系數(shù)41.35ml/kPa·h-1)進(jìn)行碳酸氫鹽透析，血液流速200ml/min，透析液流速500ml/min，雙反滲水透析水，每周透析3次，每次4.5h，低分子肝素抗凝(蘇可諾2 500u/次)。
　　1.4 認(rèn)知功能測驗(yàn)
　　1.4.1 精神狀態(tài)評(píng)估 采用簡易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)進(jìn)行評(píng)定，包括：時(shí)間地點(diǎn)定向力、記憶力、注意與計(jì)算力、回憶力、語言能力、視覺空間能力，總分30分，分值<24分有認(rèn)知功能障礙，在清醒狀態(tài)下進(jìn)行，分別對(duì)ESRD各組及正常對(duì)照組、治療前和治療1個(gè)月及6個(gè)月后進(jìn)行認(rèn)知功能檢測。
　　1.4.2 P300檢測
　　1.4.2.1 檢測項(xiàng)目 檢測對(duì)照組及ESRD組P300的潛伏期、波幅;檢測血灌組和血透組治療前、治療1個(gè)月及6個(gè)月后P300的潛伏期、波幅。
　　1.4.2.2 檢測方法 (采用德國耶格公司生產(chǎn)的Neauroscrean Plus型肌電/誘發(fā)電位儀，在屏蔽隔音室中進(jìn)行，受試者保持覺醒狀態(tài)及注意力集中，按國際10/20統(tǒng)一電極安置法，記錄電極置于Fz點(diǎn)，參考電極置于一側(cè)耳垂，前額接地，電極與皮膚間阻抗<5kΩ，受試者接受雙耳聽覺Oddball程序刺激，分析時(shí)間1 000ms，刺激強(qiáng)度70dB，靶刺激發(fā)聲頻率2kHz，占20%;非靶刺激發(fā)聲頻率1kHz，占80%;兩種刺激均隨機(jī)出現(xiàn)，要求受試者對(duì)靶刺激通過按鍵做出反應(yīng)。由經(jīng)過培訓(xùn)的專人進(jìn)行檢測，每例受試者均先行預(yù)試，待受試者明確方法后再進(jìn)行正式檢測，每例重復(fù)4輪，每輪靶刺激20次，受試者默記靶刺激結(jié)果誤差>10%則作廢。后取4次P300波的潛伏期(PL)及波幅(Amp)平均值，PL及Amp測定按楊文俊[4]介紹的方法進(jìn)行。計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析P300波的PL及Amp。P300的異常判斷參考目前所選用的標(biāo)準(zhǔn)，以正常組的(+2s)為PL上限，以正常組的(-2s)為Amp下限，任一項(xiàng)超出正常范圍均為異常。
　　1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)表示，應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，組間比較采用t檢驗(yàn)。
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2 結(jié)果
　　2.1 ESRD組與正常對(duì)照組認(rèn)知功能比較 ESRD組MMSE評(píng)分為(22.9±4.62)分，明顯低于對(duì)照組的(28.3±3.76)分，差異有高度顯著性(t=6.11，P<0.01)。血灌組、血透組治療前、治療1個(gè)月后MMSE評(píng)分分別為[(21.7±4.21)分、(22.8±4.05)分，(26.8±1.3)分、(25.3±1.6)分]，差異均無顯著性(P均>0.05)，治療6個(gè)月后兩組MMSE評(píng)分分別為(27.9±2.3)分和(25.6±1.9)分，差異有高度顯著性(t=3.84，P<0.01)。
　　2.2 ESRD組與正常對(duì)照組P300的PL和Amp比較 ESRD組及正常對(duì)照組P300的PL和Amp分別為[(415.3±40.8 )ms，(6.5±1.05 )μV]和[(310.3±18.5)ms，(9.3±1.18)μV]，差異均有高度顯著性(t分別為16.23，11.90，P均<0.01)。
　　2.3 血灌組及血透組治療1個(gè)月及6個(gè)月后PL和Amp改變 治療6個(gè)月后，血灌組與血透組比較，PL明顯縮短，Amp顯著升高，見表1。表1 血灌組與血透組治療前后P300的變化 與治療前比較，a：P<0.01
　　3 討論
　　3.1 ESRD患者認(rèn)知障礙的臨床表現(xiàn) ESRD發(fā)生在各種慢性腎臟病基礎(chǔ)上，患者臨床上有多臟器功能損害，其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)病率達(dá)65%左右，通常表現(xiàn)為癡呆、言語障礙、肌陣攣性抽搐等。近年的研究[5]表明此類患者中存在記憶力減退、注意力不集中、反應(yīng)遲鈍、工作效率降低及思維不敏捷等認(rèn)知能力障礙，本研究亦發(fā)現(xiàn)ESRD組MMSE評(píng)分(22.9±4.62)分明顯低于對(duì)照組(28.3±3.76)分，差異有高度顯著性(P<0.01)，提示在此類患者中確實(shí)存在認(rèn)知功能障礙。
　　P300[6]主要反映人腦的心理活動(dòng)(包括感知、理解、記憶、判斷、情感等)，是誘發(fā)電位中潛伏期在300ms左右的正相誘發(fā)電位，與注意、認(rèn)識(shí)、判斷及思維等神經(jīng)活動(dòng)相關(guān)，臨床上主要用于各種原因引起認(rèn)知障礙的患者。本組研究結(jié)果顯示ESRD組P300的PL和Amp與正常對(duì)照組相比，差異有高度顯著性(P均<0.01)，與文獻(xiàn)[2]報(bào)道一致。
　　3.2 血灌改善認(rèn)知障礙的作用機(jī)制 本研究還顯示血灌組、血透組治療1個(gè)月后兩組MMSE評(píng)分及P300的PL和Amp檢測差異均無顯著性(P均>0.05);治療6個(gè)月后兩組MMSE評(píng)分及P300的PL和Amp檢測差異有高度顯著性(P均<0.01)。提示兩種透析方式對(duì)改善維持性透析患者的認(rèn)知功能的長期療效有差異。推測這是因?yàn)榫S持性透析患者早期認(rèn)知功能障礙主要與貧血、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、肌酐等小分子尿毒癥毒素潴留等因素有關(guān)，晚期除與上述小分子尿毒癥毒素潴留有關(guān)外，還與體內(nèi)中分子毒素(胍類、β2微球蛋白、甲狀旁腺素、瘦素等)潴留增多有關(guān)。血液灌流、血液透析兩種透析方式均可通過彌散原理對(duì)患者體內(nèi)小分子尿毒癥毒素進(jìn)行清除，并可調(diào)節(jié)電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等，均可改善患者的認(rèn)知功能障礙，故治療1個(gè)月后兩種透析方式的MMSE評(píng)分及P300的PL和Amp檢測差異無顯著性;但因血透透析器膜孔較小(40～50u)，清除毒素以小分子毒素(分子量<500道爾頓)為主，對(duì)中分子物質(zhì)清除較難，患者可隨著透析時(shí)間的延長，體內(nèi)中分子毒素潴留增多出現(xiàn)進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙，而血灌流因采用的樹脂灌流器屬中性大孔樹脂[7]，吸附容量大，吸附速率快，主要吸附中大分子物質(zhì)(尤其是與蛋白結(jié)合緊密的物質(zhì))，故在治療的過程中既能有效清除小分子毒素，又能清除體內(nèi)中、大分子毒素，因此治療6個(gè)月后P300的潛伏期、波幅改善較血透組改善明顯。提示血液透析聯(lián)合血液灌流對(duì)持續(xù)改善維持性透析患者認(rèn)知功能可能較常規(guī)血透效果好，有望進(jìn)一步提高透析患者的生活質(zhì)量。
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