硝酸甘油與硝普鈉聯(lián)用治療急性左心衰52例臨床報告

【關(guān)鍵詞】  急性左心衰竭

    急性左心衰竭應用西地蘭和速尿治療療效是肯定的，但起效慢，療程長，影響患者的生活質(zhì)量。我院應用硝酸甘油與硝普鈉聯(lián)合治療急性左心衰52例與應用西地蘭、速尿?qū)φ战M46例作一比較，報告如下。

    1  資料與方法

    1.1  臨床資料  急性左心衰竭患者98例，男64例，女34例，年齡28~70歲，平均56.5歲，其中冠心病22例，高血壓病28例，風心病18例，心肌炎6例，擴張型心肌病18例，急性心肌梗死6例。在98例患者中，將2000年前入院的46例作對照組（未使用硝普鈉、硝酸甘油組），2000年后入院的52例作治療組（加用硝酸甘油與硝普鈉組），兩組病例在原發(fā)病上無明顯差異。

    1.2  治療方法  對照組：常規(guī)吸氧、應用嗎啡、西地蘭、速尿及對癥綜合支持治療。治療組：在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加硝酸甘油10 mg加入5%葡萄糖500 ml靜脈滴注，8滴/分開始，并心電監(jiān)護；另一靜脈通道輸注硝普鈉50 mg加入5%葡萄糖500 ml，按50～100 μg/min速度靜脈滴注，根據(jù)血壓、心率和臨床癥狀隨時調(diào)節(jié)滴速，至臨床癥狀緩解和血壓穩(wěn)定在16/10 kPa左右并維持；同時對血壓正常病人可加用多巴胺靜脈滴注以防止低血壓發(fā)生。

    1.3  療效判定  ①臨床癥狀緩解，心悸氣促減輕，兩肺濕性羅音減少或消失，紫紺消失；②呼吸、心率、血壓變化；③臨床癥狀緩解時間。

    2  結(jié)果

    2.1  兩組病人治療前后癥狀緩解率見表1，測定值以x±s表示，統(tǒng)計學分析t檢驗，緩解率比較x2檢驗。表1  用藥后兩組病人臨床癥狀緩解例數(shù)和緩解率

    2.2  用藥前后兩組病人呼吸、心率、血壓變化見表2 。表2  用藥前后兩組病人呼吸、心率、血壓變化從表1和表2可以看出,治療組無論從呼吸、心率、血壓和臨床癥狀等緩解和緩解時間均比對照組效果好，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。

    2.3  不良反應  本組中6例在治療過程中，因滴速過快，引起血壓降低，經(jīng)調(diào)整滴速后血壓、心率逐漸恢復至正常。2例AMI于6小時后出現(xiàn)心源性休克，后改為心源性休克治療措施，終因循環(huán)衰竭死亡。余未發(fā)生其它不良反應。

    3  討論

    急性左心衰是心臟在短時間內(nèi)發(fā)生心肌收縮力減低和心室負荷加重而導致急性血流動力學的改變，臨床上治療目的在于：①改善異常血流動力學；②削弱高反應性神經(jīng)激素反應；③減輕痛苦；④降低死亡危險；⑤延長壽命［1］。以往普遍認為急性左心衰肺水腫的治療重點在于肺血管，而新的觀點認為改善體循環(huán)才是治療的關(guān)鍵［2］。通過擴張血管降低心臟負荷，改善心功能，減輕肺瘀血水腫。

    因此，近年來血管擴張劑在心衰治療中日益受重視，血管擴張劑中療效確切且迅速的藥物為硝酸甘油和硝普鈉［3］。硝酸甘油主要為舒張血管平滑肌，擴張靜脈的作用較擴張動脈的作用更持久。其靜脈擴張作用能降低心臟前負荷，對于它能否降低左心室后負荷，增加心排出量則有不同看法，目前認為硝酸甘油對血管擴張作用同硝普鈉一樣，在作用部位均為劑量依賴性，在小劑量時擴張靜脈明顯，大劑量時能明顯擴張動脈。硝普鈉直接作用于血管平滑肌，是對動靜脈作用相等的均衡性血管擴張劑，它用時降低心力衰竭者前后負荷，左室充盈壓和肺循環(huán)阻力，擴張腎血管，并增加其心排血量。兩藥合用可減輕心臟前、后負荷，減少用藥劑量［4］本組52例急性左心衰病人，使用兩藥后起效快，癥狀迅速緩解，療效顯著。

    硝酸甘油與硝普鈉必須與綜合治療措施同時進行。本組病例治療方案分別為：端坐雙腿下垂位可減少回心血量，吸入含酒精的氧可減輕肺泡內(nèi)的表面張力，以利于消除水泡，改善通氣機能，從而提高血氧濃度，改善呼吸困難。應用嗎啡可消除焦慮，同時降低心臟前后負荷，增加心肌收縮力和心排出量。表明硝酸甘油有快速明顯降低前負荷作用。西地蘭能增加心肌收縮力和增加心排出量，從而降低左室充盈壓。硝普鈉是一種速效、強效同時降低前后負荷和肺循環(huán)阻力的血管擴張劑，靜脈滴注能持續(xù)穩(wěn)定地產(chǎn)生藥理作用，但不能快速滴入應用。上述各種藥物同時應用充分地延緩病情發(fā)展，爭取搶救時機及管理作用間的互補協(xié)同作用，達到了治療目的。

    不良反應問題，國內(nèi)報告常見的搏動性頭痛，頸面潮紅，惡心嘔吐及高鐵血紅蛋白癥，本組52例治療過程中，有6例因滴速過快而引起低血壓以外，未引起其他明顯不良反應，有關(guān)硝普鈉嚴重的不良反應是用量過大容易引起低血壓和氰化物中毒，本組所有病例均選用少有效劑量，對血壓正常者同時用多巴胺，防止低血壓。值得注意的是，為避免硝普鈉不良反應發(fā)生，對肝腎功能不全和低血壓不宜用該藥。治療時應從小有效劑量開始，且現(xiàn)配現(xiàn)用，如超過6小時應重新配制，持續(xù)使用應小于5天。

【參考文獻】
  ［1］ 鄭庭林，張遠慧.異丁巴胺治療充血性心力衰竭研究［J］.心血管病學進展，1994，14（5）：268.

［2］ 張子彬，張開滋.心力衰竭的治療進展［J］.新醫(yī)學，1995，26（3）：122.

［3］ 陳國偉，區(qū)澤榆.高血壓急癥（Ⅱ）［J］.新醫(yī)學，1995，26（4）：211.

［4］ 李 虹，張秀芝，張亞軍，等.硝普鈉和硝酸甘油聯(lián)合用于控制性降壓的實驗觀察［J］.中華麻醉學雜志，1999，19（9）：526.