心臟起搏器圍手術(shù)期并發(fā)癥分析

【摘要】 目的 總結(jié)和分析心臟起搏器植入情況，旨在減少相關(guān)并發(fā)癥，提高起搏器功效。方法 回顧性分析56例心臟起搏器置入患者資料，分析并發(fā)癥發(fā)生的原因、處理方法和結(jié)果。結(jié)果 手術(shù)成功率，并發(fā)癥發(fā)生率14.3%，其中囊袋血腫5例，起搏器綜合征2例，電極脫位1例。結(jié)論 起搏器術(shù)后并發(fā)癥是影響療效的主要問(wèn)題，加強(qiáng)術(shù)前預(yù)防、選擇生理性起搏、術(shù)中規(guī)范操作、術(shù)后觀察隨訪，可將并發(fā)癥減少到低限度，使之發(fā)揮佳效益。

【關(guān)鍵詞】 心律失常; 心臟起搏器，人工; 并發(fā)癥; 生理性起搏

　　【Abstract】 ob[x]jective To sum up and analyze the implantation of permanent cardiac pacemaker so as to reduce the relative incidence of complications and raise the pacemaker's efficiency.Methods Retrospective analysis was conducted concerning 56 patients with permanent pacemaker implantation. Summary was made in terms of the causes, the treatment and the result of perioperative complications.Results All operations were well conducted with success rate of , rate of complication 14.3%, among which 5 developed bag haematomas, 2 had pacemaker syndrome and 1 had electrode dislocated. Conclusion Complications after pacemaker implantation are the main concern that affects therapeutic results. The best way to minimize complications and optimize therapeutic effect is to enforce prevention before operation, select physiological pacing, normalize operation and ensure followup visit.

　　【Key words】 Arrhythmia; Pacemaker, artificial; Complication; Physiological pacing

　　埋藏式心臟起搏器作為非藥物手段治療有癥狀的緩慢性心律失常的方法，已被普遍接受。我院2006～2009年成功為56例患者植入起搏器，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 本組56例，男32例，女24例，年齡25～85歲，平均年齡62.3歲。合并冠心病9例，高血壓病12例，慢阻肺8例，2型糖尿病7例，心功能不全4例，風(fēng)濕性心臟病2例，腎病綜合癥1例，無(wú)相關(guān)疾病13例。按心律失常分類：病態(tài)竇房綜合征(SSS)12例，Ⅱ度Ⅱ型以上房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)或伴交界性逸搏21例，持續(xù)性房顫伴心室率緩慢或長(zhǎng)間歇>3 s者8例，SSS合并AVB 6例，其他9例。

　　1.2 植入方法 所有患者術(shù)前行常規(guī)檢查，明確手術(shù)適應(yīng)證[1]。38例起搏電極經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺送入，12例經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺送入，6例經(jīng)腋靜脈穿刺送入。起搏器囊袋位于皮下組織與胸大肌淺筋膜表面之間。VVI起搏者，電極固定于右室心尖部，DDD起搏者電極分別固定于右心耳和右心室心尖部，其中1例雙腔起搏者心室電極主動(dòng)固定于右心室間隔部希氏束旁[2]。

　　1.3 起搏模式及隨訪 本組56例患者中VVI起搏17例，DDD起搏39例。起搏器由Medtronic公司、Biotronik公司提供。所有患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟彩色多普勒檢查，了解心功能，包括左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及心排量(CO)，術(shù)后1周再次復(fù)查心臟彩超，以后定期隨訪。

　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

　2 結(jié)果

　　2.1 臨床療效 所有患者在植入起搏器后頭暈乏力癥狀均改善，暈厥及阿斯綜合征消失，體力活動(dòng)有不同程度的恢復(fù)，生活能自理。術(shù)后1周生理性起搏組(DDD)心功能改善情況均明顯優(yōu)于非生理性起搏組(VVI)，見(jiàn)表1。表1 不同起搏模式對(duì)心功能參數(shù)的影響注：與術(shù)前比較，*P<0.05;與非生理起搏組比較，△P<0.05。

　　2.2 并發(fā)癥 囊袋血腫5例，3例出現(xiàn)在術(shù)后2 d內(nèi)，2例在術(shù)后5～7 d出現(xiàn)，通過(guò)抽取積血，局部加壓包扎，配合全身抗感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等3～10 d消失，無(wú)1例出現(xiàn)囊袋感染。起搏器綜合征發(fā)生2例，均見(jiàn)于VVI類型，表現(xiàn)為頭暈、頭脹、心悸、胸悶、氣短、乏力、雙下肢水腫等。1例經(jīng)過(guò)利尿、強(qiáng)心和調(diào)整起搏頻率癥狀消失，另1例更換為雙腔起搏。起搏電極移位1例，該患者術(shù)后監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)心室電極感知不良，后證實(shí)為電極微脫位，經(jīng)過(guò)重新安置起搏電極后消失。沒(méi)有出現(xiàn)血?dú)庑亍?br />
　　3 討論

　　心臟起搏對(duì)緩慢性心律失常所致頭暈、暈厥、胸悶及乏力等癥狀具有良好的治療效果。我們觀察到起搏器綜合征2例，均為VVI起搏方式，雙腔起搏中則沒(méi)有發(fā)生。這與雙腔起搏器接近生理性起搏有關(guān)。房室同步起搏對(duì)保持正常房室順序的電和機(jī)械活動(dòng)，對(duì)維持體內(nèi)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)方面有著重要的生理意義。本資料結(jié)果也顯示生理性起搏(DDD)心功能的改善明顯優(yōu)于非生理性起搏(VVI)。生理性起搏重要的機(jī)制是保持了心房有效的“輔助泵”作用。良好的心房輔助泵的作用對(duì)心輸出量的影響可達(dá)15%～45%，該值的高低主要取決于心室功能對(duì)心房輔助泵作用的依賴性[3]。

　　囊袋血腫是起搏器植入術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，有報(bào)道其發(fā)生率約為1.1%，若診斷及處理不及時(shí)，血腫持續(xù)存在，就會(huì)增加囊袋感染的危險(xiǎn)性[4]。本資料的發(fā)生率遠(yuǎn)高于報(bào)道的發(fā)生率，其原因有：術(shù)中止血不，術(shù)前應(yīng)用有抗凝藥物，包括活血中藥。故要求術(shù)中認(rèn)真止血，囊袋應(yīng)用紗布充分填塞止血，電極導(dǎo)線隧道出口處妥善縫扎，術(shù)前停用不利止血的藥物。對(duì)于換瓣術(shù)后抗凝患者容易出現(xiàn)血腫，需在手術(shù)前3 d停用華發(fā)林，給予低分子肝素，術(shù)前4～6 h停用[2]。

　　起搏電極導(dǎo)線脫位也是起搏器術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，單腔起搏器脫位率約1%，而雙腔起搏器的脫位率可高達(dá)5.2%，典型的電極脫位表現(xiàn)為起搏閾值升高和/或電極導(dǎo)線阻抗降低，嚴(yán)重脫位可引起感知不良，診斷電極脫位簡(jiǎn)便、有效的檢查是心電圖和X線，對(duì)疑似者應(yīng)進(jìn)行起搏器程控[5]。但本資料的發(fā)生率低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與我們術(shù)中反復(fù)調(diào)試起搏電極的固定位置，直至獲得理想?yún)?shù)，并與影像相結(jié)合，電極與肌層固定牢靠有關(guān)。

　　無(wú)電極導(dǎo)線折斷、起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速、血?dú)庑氐牟±赡芘c以下因素有關(guān)：(1)隨訪時(shí)間短。(2)部分鎖骨下穿刺困難患者改取腋靜脈入路，減少了電極導(dǎo)線折斷發(fā)生率，同時(shí)也避免反復(fù)穿刺鎖骨下靜脈導(dǎo)致血?dú)庑氐陌l(fā)生。(3)DDD型起搏器目前均有起搏頻率的上限和下限，可以很好地控制起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速出現(xiàn)。

　　本組觀察例數(shù)相對(duì)較少且隨訪時(shí)間較短，需要進(jìn)一步規(guī)范操作與隨訪，從而防治并發(fā)癥，防止起搏故障發(fā)生，以保障患者的安全。

【參考文獻(xiàn)】
　[1] 王方正,任曉慶.心臟起搏器適應(yīng)癥和解讀[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2006,26(16):12891292.

　　[2] Rajappan K.Permanent pacemaker implantation technique:Partl:arrhythmias[J].Heart,2009,95(3):259264.

　　[3] 郭繼鴻.生理性起搏及臨床應(yīng)用[J].心血管病進(jìn)展,2006,2(27):144148.

　　[4] 朱 銳,廖志堅(jiān),李素珍,等.起搏器置入術(shù)后出現(xiàn)囊袋血腫3例[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2005,19(5):346.

　　[5] 張建軍,楊新春,胡大一,等.462例起搏器置入術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)因素分析及防治對(duì)策[J].中國(guó)心臟起搏與電生理雜志,2004,18(6):456457