環(huán)形電刀切除術(shù)用于治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床分析

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)環(huán)形電刀切除術(shù)（LEEP）在診治宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）中的臨床價(jià)值。方法：回顧分析2004年12月至2006年5月在婦科門診經(jīng)細(xì)胞學(xué)、陰道鏡及宮頸活檢初步診斷的163例宮頸上皮內(nèi)瘤變患者采用LEEP電波刀治療。結(jié)果：手術(shù)時(shí)間平均7分鐘；術(shù)中出血少，平均9mL，并發(fā)癥少，一次性治愈率高；術(shù)后病理檢查，宮頸粘膜慢性炎癥11例（6.7%），CINⅠ70例（43.9%），CINⅡ56例（34.4%），CINⅢ23例（14.1%），原位癌累及腺體2例（1.25%），早期浸潤(rùn)癌1例。術(shù)后降級(jí)者49例，等級(jí)者105例，升級(jí)者9例，治愈率達(dá)93.3%。結(jié)論：LEEP術(shù)治療CIN安全有效，操作簡(jiǎn)單，并可提供完整的病理標(biāo)本，避免了二次手術(shù)和過度治療，術(shù)后仍需定期隨訪。

【關(guān)鍵詞】 宮頸環(huán)形電刀切除術(shù)；宮頸上皮內(nèi)瘤變；臨床價(jià)值

宮頸癌是常見婦科惡性腫瘤之一，宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是一種與浸潤(rùn)性宮頸癌密切相關(guān)的癌前期病變的統(tǒng)稱，主要指不典型增生和宮頸原位癌，CIN是癌前病變，隨著治療的進(jìn)展，子宮切除已不是治療CIN的，而宮頸環(huán)形電刀切除術(shù)（LEEP）以其簡(jiǎn)單易行、療效滿意為廣大患者所接受。本文對(duì)我院于2004年12月至2006年5月間對(duì)163例宮頸上皮內(nèi)瘤變患者行LEEP治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2004年12月至2006年5月在我院門診就診的163例患者經(jīng)細(xì)胞學(xué)、陰道鏡及活檢診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）Ⅰ～Ⅲ，年齡20～70歲，平均42歲。其中CIN 80例，CINⅡ64例，CINⅢ19例。年齡20～30歲13例，31～40歲62例，41～50歲77例，＞50歲11例，均行LEEP診斷及治療。

1.2 手術(shù)方法 采用美國Ellman surgition EMC多功能環(huán)形電極刀，術(shù)前做細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查、活檢，了解宮頸病變程度，再?zèng)Q定行何種術(shù)式。設(shè)置切割電極功率60～80W，電頻為40～50W，采用球型止血電極，常規(guī)消毒外陰、陰道，無需麻醉。手術(shù)操作參考卞美璐[1]方法：（1）大錐切術(shù)，適用于CINⅡ～CINⅢ級(jí)，先用三角形電刀旋轉(zhuǎn)切除宮頸管深度達(dá)1.5mm，宮頸組織達(dá)7mm，宮頸切割寬度超過病變范圍3～5mm。病變范圍深，再用環(huán)形電刀切除病變組織。（2）小錐切術(shù)，適用于CINⅠ、宮頸息肉、久治不愈的慢性宮頸炎，用15mm環(huán)形電刀切除宮頸組織深達(dá)4mm。宮頸超過病變范圍1mm，根據(jù)病變?cè)儆?mm的環(huán)形電刀切除宮頸組織。術(shù)后宮頸創(chuàng)面涂以絡(luò)合碘及甲硝唑粉，口服抗生素及止血藥，標(biāo)本甲醛固定，全部組織做病理檢查。手術(shù)時(shí)間為5～16分鐘，平均7分鐘。

1.3 術(shù)后復(fù)查情況 術(shù)后一個(gè)月必須復(fù)查1次，觀察創(chuàng)面修復(fù)情況、陰道流血及分泌物情況，復(fù)查3個(gè)月后每3個(gè)月復(fù)查1次，半年后半年到1年復(fù)查1次，有陰道炎者，給予絡(luò)合碘棉球擦拭創(chuàng)面和/或甲硝唑粉（或栓）陰道局部涂藥治療，術(shù)后3個(gè)月每3～6個(gè)月陰道鏡檢查行脫落細(xì)胞檢查，可疑部位活檢。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)中出血 做大錐切73例，小錐切90例。手術(shù)中出血0～5mL者15例，5～10mL者139例，出血量20～50mL者9例，平均手術(shù)出血9mL。

2.2 術(shù)后出血 術(shù)后5～7天陰道分泌物稍多，呈淡黃或淡紅色；7～10天宮頸脫痂少量出血，陰道出血量多者9例，大錐切術(shù)患者8例，小錐切術(shù)患者1例，須止血處理，給予抗生素及止血藥靜脈給藥治療2天，或電凝止血處理后明顯好轉(zhuǎn)。

2.3 術(shù)后愈合 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查細(xì)胞學(xué)、陰道鏡，均無異常，160例術(shù)后1年未發(fā)現(xiàn)CIN病變存在，治療率98.1%。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查宮頸光滑140例（85%），宮頸少量柱狀上皮顯露或外翻者，再次用小錐切切除宮頸炎性組織或局部陰道上藥，陰道鏡下檢查脫落細(xì)胞或活組織檢查均無異常，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查宮頸光滑149例（91.4%），輕度充血及組織增生14例（8.6%），陰道鏡下脫落細(xì)胞的活組織檢查均無異常。術(shù)后12月復(fù)查宮頸光滑157例（96.3%），6例仍見輕度充血及組織增生，再次LEEP，陰道鏡下脫落細(xì)胞及活組織檢查均無異常。2例CINⅢ術(shù)后病理為原位癌，無生育要求均行全子宮切除術(shù)；1例早期浸潤(rùn)癌行廣泛性子宮切除術(shù)加淋巴結(jié)清掃術(shù)。3例嚴(yán)密隨診監(jiān)測(cè)中，1年病情無進(jìn)展。

2.4 術(shù)后病理檢查 CINⅠ 70例（43.9%），CINⅡ 56例（34.4%），CINⅢ 23例（14.1%），原位癌累及腺體2例（1.25%），伴早期浸潤(rùn)癌1例，術(shù)后降級(jí)者49例（30.1%），等級(jí)者105例（64.4%），升級(jí)者9例（5.5%）。

3 討論

從結(jié)果看出，LEEP環(huán)切電刀手術(shù)前后對(duì)宮頸CIN和早期浸潤(rùn)癌診斷的結(jié)果相差較大，尤其對(duì)早期浸潤(rùn)癌的診斷，比單純采用細(xì)胞學(xué)檢查和陰道鏡下宮頸點(diǎn)狀活檢率高，故認(rèn)為宮頸LEEP術(shù)后病理檢查是診斷CIN和早期浸潤(rùn)癌的可行方法[2]。單一細(xì)胞學(xué)檢查，有取材方便、對(duì)患者無損傷、診斷報(bào)告快的優(yōu)點(diǎn)，常用于門診檢查及婦科普查中，但假陰性率較高，不能單獨(dú)診斷CIN及早期浸潤(rùn)癌，這種假陰性率與檢查時(shí)取材、涂片、閱片、技術(shù)人員的個(gè)體局限性有關(guān)。

陰道鏡下點(diǎn)狀活檢的優(yōu)點(diǎn)是取材方便、對(duì)患者的損傷小、患者易接受，又有一定的活檢組織，比細(xì)胞學(xué)檢查準(zhǔn)確性更高，能確診大多數(shù)CIN及部分頸管癌，但因組織少，深度不夠，及活檢的盲目性易造成漏診，因此，取材的盲目性及局限性是陰道鏡下點(diǎn)狀活檢對(duì)宮頸CIN和早期浸潤(rùn)癌誤診的主要原因[3]。

本研究中LEEP術(shù)無需麻醉，無需住院，手術(shù)時(shí)間短、平均7分鐘，出血少、平均9mL，并發(fā)癥少，較過去采用電熨、微波、激光等手段一次性治愈率高（160/163），術(shù)后病理降級(jí)者49例（30.1%）、等級(jí)者105例（64.4%）、升級(jí)者9例（5.5%），近期觀察未發(fā)現(xiàn)宮頸粘連。環(huán)形電刀切除術(shù)常見的并發(fā)癥是術(shù)中、術(shù)后出血，一般多發(fā)生在術(shù)后7～10天，大部分為瘡面脫痂及感染所致。

預(yù)防術(shù)中出血的措施：（1）手術(shù)應(yīng)選擇月經(jīng)干凈后3～7天，禁性生活，治療陰道炎癥，待白帶化驗(yàn)結(jié)果正常才能手術(shù)。（2）用高頻電刀電環(huán)切時(shí)，要控制好電環(huán)刀的速度及角度，速度不能太快，太快出血多，太慢標(biāo)本碳化。要注意切宮頸組織不能太深，而切頸管組織要深，切除的標(biāo)本術(shù)后檢查應(yīng)為蘑菇狀或錐狀，這樣可減少宮頸血管的損傷。（3）創(chuàng)面出血可用球形電極或針形電極電凝止血。球形電極適用于出血點(diǎn)較大、部位較淺處，針形電極適用于出血點(diǎn)較小、部位較深處。（4）若電凝止血效果不好，則縫扎止血。術(shù)后出血的處理：首先用絡(luò)合碘棉球擦拭宮頸創(chuàng)面，清除血痂無明顯出血者，表面噴灑止血藥或填塞止血條。若有顯明出血點(diǎn)，則用電針、電球電凝止血或縫扎止血。必要時(shí)加用抗生素[2]。電凝時(shí)間不宜過長(zhǎng)，否則凝固壞死組織增多，增加感染機(jī)會(huì)，增加術(shù)后陰道排液量［4－5］。

本研究發(fā)現(xiàn)宮頸上皮瘤變級(jí)別降低的可能原因?yàn)椋海?）LEEP術(shù)前行宮頸病變的多點(diǎn)活組織檢查，切除了小的病灶。（2）細(xì)胞學(xué)涂片檢查、陰道鏡檢查的組織學(xué)診斷假陽性結(jié)果的影響。（3）宮頸病變多點(diǎn)活組織檢查后，可刺激人體免疫機(jī)能，消除了殘余病灶，從而具有治療作用。（4）術(shù)前給予陰道炎治療后好轉(zhuǎn)。宮頸上皮瘤變級(jí)別升高的原因?yàn)榄h(huán)切術(shù)范圍廣且有深度，將病變組織完整切除。

細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)合陰道鏡下活檢可以初步了解宮頸病變的程度，但不是治療手段。LEEP是近年來發(fā)展起來的一項(xiàng)新技術(shù)［6］，已成為診斷治療宮頸CIN及早期浸潤(rùn)癌的主要手段，切除病變范圍及深度足夠，操作簡(jiǎn)便，損傷小，手術(shù)時(shí)間短，從而保證了診斷的準(zhǔn)確性，可確定治療的范圍及程度。LEEP術(shù)是細(xì)胞學(xué)檢查及陰道鏡下活檢所不能替代的，行LEEP術(shù)不僅可診斷CIN和早期浸潤(rùn)癌，還可治療CIN，宮頸環(huán)形電刀切除術(shù)相對(duì)子宮切除術(shù)來說，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)患者損傷小，避免了過度治療，提高了患者的生活質(zhì)量，保留子宮和生育能力。

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