腹腔引流管致胃瘺一例分析

 作者：譚志軍　魏象東　袁丁　袁永勝

【關(guān)鍵詞】 腹腔引流·胃瘺

1　病例資料

　　患者女，53歲。因“嘔血、黑便5 d”入院；患者于5 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔吐1次，吐新鮮血液約30 mL，無(wú)頭暈、昏迷，不伴惡心，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)發(fā)熱、咳喘。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予止血、抑酸、支持等治療，未再出現(xiàn)嘔血，但仍有黑便，并出現(xiàn)雙下肢浮腫。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院，門(mén)診以“上消化道出血”收住院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)神志清楚，未進(jìn)飲食，睡眠欠佳，無(wú)尿頻、尿急、尿痛癥狀；既往有膽囊結(jié)石病史，6年前行膽囊切除術(shù)；有多次上消化道出血病史。查體：血壓105/60 mm Hg；中度貧血貌，神志清楚，精神不振，瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜中度黃染；心率96次/min，節(jié)律規(guī)則，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱；雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：B超示肝硬化、腹水，肝內(nèi)外膽管結(jié)石伴膽管擴(kuò)張，脾大，膽囊切除術(shù)后；肝功能示ALT 176.9 U/L、AST 167 U/L、ALB 25.1 g/L、血清總膽紅素130.8 μmol/L、間接膽紅素49 μmol/L；血常規(guī)示W(wǎng)BC 10.8×109 L-1、HGB 70 g/L、PLT 191×109 L-1；乙型肝炎5項(xiàng)檢查示HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc陰性，ESR 42 mm/h，CEA陰性，AFP陰性。入院診斷：肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽汁性肝硬化失代償期、門(mén)靜脈高壓癥、急性上消化道出血、失血性貧血、膽囊切除術(shù)后?；颊呷朐汉笈P床休息，給予禁飲食、止血、輸血、保肝、利尿、防治自發(fā)性腹膜炎等治療。12 h后出血止住，一般情況好轉(zhuǎn)；2 d后又出現(xiàn)嘔血，血壓95/60 mm Hg，心率102次/min，保守治療效果差。經(jīng)患者及家屬同意，轉(zhuǎn)普外科急癥手術(shù)探查。術(shù)中見(jiàn)腹腔大量淡黃色滲液，約5 000 mL，腹腔粘連重，胃竇部及十二指腸與肝門(mén)粘連致密；分出膽總管，粗約5 cm，其左右肝管內(nèi)充滿(mǎn)結(jié)石，切開(kāi)膽總管，取出大量結(jié)石，沖洗，留置T管，縫合膽總管；切開(kāi)胃竇部，十二指腸未見(jiàn)明顯潰瘍，無(wú)明顯出血，賁門(mén)胃底有血塊，其他部位無(wú)明顯異常，縫合胃竇部，行賁門(mén)胃底食管周?chē)茈x斷止血；下腹腔引流管置肝下及左上腹。術(shù)后7 d出現(xiàn)消化道瘺，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家會(huì)診，建議行剖腹探查術(shù)。術(shù)中證實(shí)為引流管壓迫致胃瘺，引流管已進(jìn)入胃內(nèi)，行胃修補(bǔ)、空腸造瘺，重新放置腹腔引流管；術(shù)后給予補(bǔ)液、抗感染、保肝、營(yíng)養(yǎng)支持等治療；肝功能持續(xù)惡化，膽汁量少、稀薄；膽紅素持續(xù)升高，總膽紅素達(dá)779.8 μmol/L?；颊咦≡?0余天，終因多器官功能衰竭死亡。

2　討論

　　腹腔引流是腹部外科常用的、重要的基本技術(shù)之一，合理應(yīng)用挽救了無(wú)數(shù)患者的生命，應(yīng)用不當(dāng)可影響患者的康復(fù)，甚至加重病情。就其應(yīng)用目的而言可分為治療性和預(yù)防性：治療性腹腔引流的指征明確，其臨床應(yīng)用受到普遍認(rèn)可；預(yù)防性引流以監(jiān)測(cè)為目的，并發(fā)癥多，且達(dá)不到引流整個(gè)腹腔的功效。本病例因術(shù)中引流管放置不當(dāng)而壓迫腹腔內(nèi)臟器導(dǎo)致器官壞死、穿孔，教訓(xùn)深刻。

　腹部手術(shù)后必然出現(xiàn)腹腔滲液，一般認(rèn)為以下幾種情況需要引流［１］：腹腔有殘留壞死組織或感染灶；有發(fā)生吻合口瘺或殘端漏的可能；手術(shù)創(chuàng)傷大，估計(jì)術(shù)后腹腔內(nèi)滲出液較多，或有腹腔內(nèi)出血的可能。引流整個(gè)腹腔內(nèi)的積液從物理學(xué)和生物學(xué)角度講是不可能的，也是不必要的，因?yàn)楦鼓さ奈漳芰ο喈?dāng)強(qiáng)，可以吸收腹腔滲出液和殺滅細(xì)菌［２］。

　　理想的引流管應(yīng)滿(mǎn)足：質(zhì)軟可彎曲且不易被壓或吸癟；對(duì)組織無(wú)刺激或刺激較小，不易誘發(fā)感染；表面光滑，不易堵塞、斷裂、變質(zhì)；X線不能透過(guò)。目前應(yīng)用廣泛的是柔軟、易沖洗和引流暢通的硅橡膠雙套管，引流的方式多為被動(dòng)引流，因腹腔內(nèi)游離臟器較多，負(fù)壓易吸附腹腔內(nèi)游離臟器，使引流管堵塞，但對(duì)膿腫或包裹性積液應(yīng)選擇負(fù)壓引流；引流管放置應(yīng)遵循捷徑、低位的原則，靠近需引流的部位，切忌與吻合口或修補(bǔ)部位直接接觸，不能壓迫大血管、神經(jīng)和腸管。

　　該患者一般情況差，合并癥多、肝功能差、低蛋白血癥、胃壁水腫重；術(shù)中應(yīng)用橡皮管引流，質(zhì)地較硬；引流管壓迫，出現(xiàn)胃壁壞死穿孔。認(rèn)為即使關(guān)腹前放置準(zhǔn)確，拉合腹壁后引流管位置亦可能隨之變化，應(yīng)予以考慮；對(duì)一些特殊患者，更應(yīng)引起注意。

【參考文獻(xiàn)】
[1] 吳階平，裘法祖．黃家駟外科學(xué)［M］．6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：976.

[2] 詹文華，彭俊生．胃腸手術(shù)的引流應(yīng)用［J］．臨床外科雜志，2000，8(6)：330-331.