318例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的臨床分析

作者：劉梅

作者單位：廣西欽州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西欽州 535000

【摘要】  目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠如何選擇合理分娩方式，降低剖宮產(chǎn)率， 進(jìn)一步提高產(chǎn)科質(zhì)量。方法 回顧分析2002年1月至2007年1月318例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦，比較陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰的影響情況。結(jié)果 318例中179例行陰道試產(chǎn)，148例試產(chǎn)成功，成功率為82.68%。陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組對(duì)新生兒影響各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)顯著性意義(P＞0.05)，產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥感染、惡露時(shí)間、平均住院天數(shù)等指標(biāo)比較，剖宮產(chǎn)組均較陰道分娩組高，差異有顯著性意義(P＜0.05)。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩，符合陰道試產(chǎn)條件者，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下陰道試產(chǎn)是安全的。

【關(guān)鍵詞】  剖宮產(chǎn)；再次妊娠；分娩

　　近年來(lái)，剖宮產(chǎn)率普遍上升，有的醫(yī)院剖宮產(chǎn)率達(dá)到40%～50%，高甚至達(dá)到80%以上［1］，降低剖宮產(chǎn)率已引起產(chǎn)科學(xué)專家們的重視，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇已成為產(chǎn)科工作者關(guān)注的話題。現(xiàn)對(duì)我院剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩者318例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠如何合理選擇分娩方式 。

　　資料與方法  

　　1.一般資料  選擇我院 2002年1月至2007年1月收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩者318 例，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間平均3.12±1.02年,短為1年8個(gè)月,長(zhǎng)為10年5個(gè)月。年齡22～42歲，平均30.2歲。孕周＜37周39例，37～42 周249例，＞42周30例。上次剖宮產(chǎn)術(shù)式：子宮下段橫切口293例，子宮體部縱切口18例，術(shù)式不詳7例，術(shù)后無(wú)感染史。前次剖宮產(chǎn)指征依次為胎兒宮內(nèi)窘迫135例，產(chǎn)程停滯102例，臀位25例，前置胎盤21例，巨大胎兒16例，妊娠高血壓12例，胎盤早剝5例，妊娠合并內(nèi)科疾病2例。
   
　　2.剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的指征  ①前次剖宮產(chǎn)指征不存在。②無(wú)再次子宮手術(shù)損傷史如穿孔、肌瘤剔除等。③本次妊娠無(wú)相對(duì)頭盆不稱。④B超檢查子宮下段肌層厚度＞3.5 mm。⑤孕婦夫婦愿意接受陰道試產(chǎn)并了解陰道試產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。
   
　　3.方法  318例孕婦均符合上述陰道試產(chǎn)條件，179例選擇陰道分娩，139例選擇再次剖宮產(chǎn)。陰道分娩組試產(chǎn)過(guò)程中有專人負(fù)責(zé)，做好手術(shù)準(zhǔn)備，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎心變化，一旦出現(xiàn)胎兒窘迫、頭盆不稱或先兆子宮破裂則及時(shí)改行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后注意探查宮腔，了解子宮疤痕情況。根據(jù)終的分娩方式分組比較不同分娩方式對(duì)新生兒結(jié)局、產(chǎn)婦的影響情況。
   
　　4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理  采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

　　結(jié)果  

　　1.分娩方式  179例陰道試產(chǎn)中，148例試產(chǎn)成功，成功率82.68%，其中產(chǎn)鉗助產(chǎn)2例，胎頭助產(chǎn)3例。陰道試產(chǎn)改行剖宮產(chǎn)術(shù)的31例中，1例出現(xiàn)先兆子宮破裂，2例胎頭下降受阻，10例放棄試產(chǎn)要求行剖宮產(chǎn)，12例宮縮乏力，6例胎兒窘迫，終行剖宮產(chǎn)170例。
   
　　2.兩種分娩方式對(duì)新生兒情況比較  陰道分娩組與剖宮組在新生兒窒息、新生兒感染、新生兒顱內(nèi)出血比較差異無(wú)顯著性意義（P＞0.05），兩組均無(wú)新生兒死亡。見(jiàn)表1。
   
　　3.兩種分娩方式對(duì)產(chǎn)婦情況比較  陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組對(duì)產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、惡露時(shí)間比較差異有顯著性意義（P＜0.05），平均住院時(shí)間剖宮產(chǎn)組較陰道分娩組長(zhǎng)（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

　　表1  兩種分娩方式對(duì)新生兒情況比較（略）

　　表2  兩種分娩方式對(duì)產(chǎn)婦情況比較（略）

　　討論  

　　剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠是選擇陰道分娩還是再次剖宮產(chǎn)，一直以來(lái)都存在爭(zhēng)議，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)是疤痕子宮是否能保證再次分娩過(guò)程中不發(fā)生破裂［2］，由于過(guò)度強(qiáng)調(diào)子宮破裂問(wèn)題，大部分產(chǎn)婦選擇了再次剖宮產(chǎn)。但是剖宮產(chǎn)手術(shù)畢竟是開(kāi)腹手術(shù)，有一定的近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥和后遺癥，而且隨著剖宮產(chǎn)率的進(jìn)一步上升，新生兒窒息率及圍產(chǎn)兒死亡率并未相應(yīng)降低，說(shuō)明剖宮產(chǎn)并不是安全的分娩方式［3］。我們的資料中陰道分娩組與再次剖宮產(chǎn)組對(duì)新生兒窒息、新生兒感染、新生兒顱內(nèi)出血等方面比較差異無(wú)顯著性意義，而在產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥感染、惡露持續(xù)時(shí)間及平均住院時(shí)間再次剖宮產(chǎn)組均高于陰道分娩組。大量研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩，陰道試產(chǎn)與剖宮產(chǎn)相比利多弊少［4］，掌握好陰道試產(chǎn)指征，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理難產(chǎn)，多數(shù)是可以經(jīng)陰道安全分娩的。據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)再次妊娠陰道分娩成功率為34.1%～90.1%［5］，我院對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩進(jìn)行選擇性陰道試產(chǎn)成功率是82.68%。我們認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的指征是：①上次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)中無(wú)切口撕裂，且術(shù)后切口愈合良好，無(wú)感染，超聲提示子宮下段前壁完好無(wú)損，瘢痕厚度達(dá)0.3 cm以上；②距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間超過(guò)2年；③無(wú)妊娠合并癥及并發(fā)癥；④上次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在；⑤宮頸成熟良好，無(wú)頭盆不稱。在試產(chǎn)過(guò)程中必須有專人守護(hù)觀察，觀察孕婦腹形、子宮下段是否有壓痛、行宮內(nèi)壓測(cè)定，持續(xù)監(jiān)護(hù)胎心，隨時(shí)做好開(kāi)腹手術(shù)準(zhǔn)備，一旦出現(xiàn)胎兒窘迫、頭盆不稱或先兆子宮破裂則及時(shí)改行剖宮產(chǎn)。在第二產(chǎn)程禁止加腹壓以防子宮破裂，適當(dāng)陰道助產(chǎn)縮短產(chǎn)程，產(chǎn)后注意探查宮深，尤其是子宮下段疤痕處是否完整。由于陰道分娩可減少再次剖宮產(chǎn)加重盆腹腔臟器的粘連程度、術(shù)后發(fā)熱、腹壁切口愈合不良及惡露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等并發(fā)癥，因此，我們認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠只要嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證和禁忌證，應(yīng)當(dāng)給予陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)。在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下陰道分娩是安全的，它可降低剖宮產(chǎn)率，進(jìn)一步提高產(chǎn)科質(zhì)量，促進(jìn)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展。

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