螺旋CT在原發(fā)性肝癌術(shù)前評估中重要性的探討

【摘要】  目的　 探討螺旋CT在原發(fā)性肝癌術(shù)前診斷、鑒別診斷、能否手術(shù)、手術(shù)方法及手術(shù)風險評估中的作用。 方法 41例原發(fā)性肝癌患者入院后行常規(guī)螺旋CT檢查并進行術(shù)前評估。結(jié)果 絕大多數(shù)原發(fā)性肝癌呈典型CT表現(xiàn)；23例經(jīng)術(shù)前評估能手術(shù)的患者術(shù)后無一例出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。 結(jié)論 螺旋CT檢查結(jié)合其他檢查能基本得出原發(fā)性肝癌的診斷和鑒別診斷；通過螺旋CT檢查進行原發(fā)性肝癌術(shù)前評估，基本能了解原發(fā)性肝癌手術(shù)的可行性、方法、風險及術(shù)中注意點。

【關(guān)鍵詞】  原發(fā)性肝腫瘤 螺旋CT 診斷

    在肝占位性病變中，有83.2%是原發(fā)性肝癌。目前原發(fā)性肝癌的治療主要靠手術(shù)切除，因此，手術(shù)前對肝占位性病變的定性、定位以及與各管道之間關(guān)系的充分了解，是決定手術(shù)切除成敗的一個重要因素。螺旋CT能很好地幫助外科醫(yī)生解決這方面的難題，使外科醫(yī)生在手術(shù)前對原發(fā)性肝癌的術(shù)前診斷、鑒別診斷、能否手術(shù)及手術(shù)風險的評估有一個初步而又全面的了解。

    1  資料和方法

    1.1 　資料  筆者在2003年4月～2005年8月收集鎮(zhèn)江市人民醫(yī)院普外科收治的原發(fā)性肝癌27例，另收集蘇州大學附屬醫(yī)院(2005年9月～2006年10月)收治的原發(fā)性肝癌14例，共41例，其中23例經(jīng)手術(shù)切除病理證實為原發(fā)性肝癌，18例經(jīng)臨床、實驗室檢查、CT檢查及肝動脈化療碘油栓塞術(shù)確診。男33例，女8例。年齡為32～65歲，平均為42.5歲。

    1.2 　方法  采用多排螺旋CT機，層厚為10 mm，病灶處3 mm 薄層掃描，掃描時間為0.8 s。掃描部位包括肝、膽、胰、脾，均行平掃加動態(tài)增強掃描。手術(shù)前仔細閱讀CT片，閱讀CT的方法是：①首先了解肝臟周圍的情況，例如有無胸水、腹水及其他臟器的異常。②了解肝臟的情況，例如肝周的空隙大小、肝萎縮的情況、肝表面情況、肝裂的大小及脾臟大小。③了解腫瘤情況，包括腫瘤的大小、位置、邊緣及與管道的關(guān)系。原發(fā)性肝癌在CT掃描上可有多種表現(xiàn)，36例原發(fā)性肝癌呈典型表現(xiàn)，即平掃表現(xiàn)為低或等密度，動脈期高密度，靜脈期為低密度或高密度，延遲期為低密度。5例呈非典型表現(xiàn)，可表現(xiàn)為各期均為低密度，也可表現(xiàn)為動脈期是等密度，而其他各期為低密度。

    原發(fā)性肝細胞癌的診斷，一般從螺旋CT片上都能找到診斷的依據(jù)。仔細分析時間密度曲線，查找動脈期有否腫瘤的供血動脈，有否暈圈征、動-靜脈短路、門靜脈癌栓和有否合并肝硬化或者AFP的升高。在鑒別診斷方面要注意和血管瘤以及轉(zhuǎn)移性肝癌的區(qū)別。

    原發(fā)性肝細胞癌能否手術(shù)應(yīng)結(jié)合螺旋CT片，從以下3方面考慮：①肝臟周圍的情況，如果有胸水、腹水，肝臟周圍臟器有腫瘤，或者肝門、腹膜后有腫大的淋巴結(jié)，一般已不能手術(shù)。②肝臟本身的情況，如果肝硬化萎縮變小，肝周空間很大，肝表面高低不平，肝裂很寬，脾臟明顯腫大，甚至看到肝周明顯的曲張血管；巨大肝癌，殘留正常肝組織不足30%，一般也不能手術(shù)。③肝腫瘤的情況，腫瘤數(shù)目超過3個，腫瘤體積總大小超過正常全肝體積總大小的70%，硬化性全肝體積總大小的50%也不考慮手術(shù)；腫瘤與下腔靜脈、肝靜脈和門靜脈一級分支、是否有分離的間隙，如果無，可考慮肝靜脈和門靜脈一級分支所在肝段、肝葉的切除，或者根本不能切除。門靜脈癌栓不是手術(shù)的禁忌證。

    2  結(jié)果

    2.1  病灶部位  肝右葉29例，肝左葉9例，全肝3例。41例原發(fā)性肝癌中共發(fā)現(xiàn)病灶54個，其中小于5 cm的20個，5～10 cm的26個，大于10 cm的8個。CT值：27～38 Hu。

    2.2 　原發(fā)性肝癌在CT掃描上密度特點  見表1。

    2.3  臨床情況  在41例原發(fā)性肝癌患者中，HBsAg陽性的有28例； AFP＞20 ng/ml的有31例；閱讀CT并結(jié)合B超發(fā)現(xiàn)合并肝硬化者37例，其中有明顯肝硬化萎縮的是13例；有肝硬化伴腹水的是7例；37例肝硬化者伴有不同程度的脾腫大。顯示有肝腫瘤包膜的6例。3例肝腫瘤伴有出血，1例伴有鈣化。伴有出血或鈣化，中心均出現(xiàn)高密度影。12例出現(xiàn)動靜脈短路的肝癌特征性表現(xiàn)。8例在門脈期可以見到清楚的門靜脈癌栓。腫瘤邊緣光整者15例，不光整者26例。CT檢查發(fā)現(xiàn)肝門及腹膜后淋巴結(jié)腫大者2例。1例經(jīng)手術(shù)后病理證實為原發(fā)性膽管細胞癌。1例為轉(zhuǎn)移性肝癌，原發(fā)灶是結(jié)腸癌。

    在手術(shù)切除病例中，23例患者經(jīng)術(shù)前螺旋CT檢查及手術(shù)中證實，均無胸水、腹水，肝門、腹膜后無腫大的淋巴結(jié)，19例伴肝硬化，脾臟輕度腫大。采用規(guī)則性手術(shù)9例，其他采用局部切除手術(shù)；術(shù)前螺旋CT檢查為巨大肝癌的患者5例，但肝硬化很輕，殘留正常肝組織均超過全肝體積總大小的30%，局部切除巨大肝癌3例，右3葉切除1例，左半肝切除1例；術(shù)前螺旋CT檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤數(shù)目2個的患者有2例，1例做了右后葉的切除加右前葉的局部切除，另1例做了左外葉切除加右葉的局部切除；1例腫瘤夾在肝中靜脈和肝右靜脈之間，但看螺旋CT片發(fā)現(xiàn)，與肝中靜脈有分離的間隙，結(jié)果做了右后葉的切除。1例腫瘤包繞門靜脈左支伴門靜脈癌栓，切除左半肝并同時行門靜脈癌栓取出術(shù)。另有2例患者，術(shù)前螺旋CT檢查為肝右葉腫瘤伴門靜脈癌栓，均行腫瘤的局部切除加門靜脈癌栓取出術(shù)。

    3  討論

    3．1  診斷  ①原發(fā)性肝細胞癌（hepatocellular  carcinoma，HCC）與正常肝實質(zhì)對照均表現(xiàn)為從高密度、等密度到低密度的三步曲，整個過程短暫，時間密度曲線呈速升速降型，為HCC的特征性表現(xiàn)[1]。②動脈期可見腫瘤的供血動脈。③假包膜征：平掃包膜為低密度透亮帶，即暈圈征。增強后于動脈期，多數(shù)仍為低密度環(huán)影，部分環(huán)影消失呈等密度改變，少數(shù)強化為高密度環(huán)影。門脈期為高密度，部分延續(xù)強化至平衡期仍為高密度。④動-靜脈短路，如在大分支或主干可表現(xiàn)為門脈的早期顯影，如在遠端可表現(xiàn)為肝實質(zhì)早期異常強化，呈楔形或不規(guī)則形，且多伴有門靜脈癌栓。⑤門靜脈癌栓，表現(xiàn)為門脈內(nèi)充盈缺損或不充盈，門脈期顯示佳[2]。⑥合并肝硬化，我國肝癌病例中90%合并肝硬化，肝硬化與肝細胞癌的伴發(fā)率為49.9%[3]。5例呈非典型表現(xiàn)，早期不出現(xiàn)高密度增強，但分析其時間密度曲線，仍為速升速降型，符合HCC特點。原發(fā)性膽管細胞癌為少血管腫瘤，一般為低密度灶，增強后，無明顯增強效應(yīng)，發(fā)生在較大膽管者，近端膽管局限性擴張，病灶中間有時有鈣化灶。

    3．2  鑒別診斷  在肝占位性病變中，原發(fā)性肝癌占83.2%，血管瘤占10.7%，轉(zhuǎn)移性肝癌占3.4%，因此原發(fā)性肝癌的鑒別診斷主要是血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌。3 cm 以上的血管瘤CT表現(xiàn)一般很典型: ①平掃呈低密度。②早期病灶邊緣呈高密度強化，環(huán)狀增強帶，密度高于正常肝實質(zhì)，與主動脈相同。③增強區(qū)進行性向中心擴展，可見病灶大部分或完全強化。④延遲掃描病灶呈等密度填充，填充時間與病灶大小有關(guān)，但不是線性關(guān)系，通常為3 min，有的為7～15 min，甚至為20～60 min，較大的血管瘤因中心出血、壞死或纖維化，有時不能強化，始終保持低密度。⑤病灶增強的密度逐步減退。轉(zhuǎn)移性肝癌瘤多為乏血供，增強無明顯強化。少數(shù)病例為富血供者，但由于其多數(shù)為門脈供血，因此，動脈期很少見強化改變。門脈期表現(xiàn)為周邊強化，中心不強化，即“牛眼征”。本組有1例是轉(zhuǎn)移性肝癌，可以找到原發(fā)灶是結(jié)腸癌，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶為3枚乏血供的始終低密度灶。

    3．3  能否手術(shù)、手術(shù)風險評估  筆者認為原發(fā)性肝細胞癌能否手術(shù)應(yīng)從以下3方面考慮：①肝臟周圍的情況，從CT上看，如果有胸水、腹水，肝臟周圍臟器有腫瘤，或者肝門、腹膜后有腫大的淋巴結(jié)，一般已不能手術(shù)。②肝臟本身的情況，閱讀CT，如果肝硬化萎縮變小，肝周空間很大，肝表面高低不平，肝裂很寬，脾臟明顯腫大，甚至看到肝周明顯的曲張血管，表明肝功能的儲備水平已很低，手術(shù)風險很大。有時腫瘤很小，界限也很清楚，但從CT上看，肝硬化萎縮，伴有腹水，此時手術(shù)應(yīng)慎重。必要時可先做肝動脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）或者腫瘤的無水酒精注射。這樣既可以達到治療目的，也可以了解肝功能的儲備水平；巨大肝癌，殘留正常肝組織不足30%也不能手術(shù)。但巨大肝癌患者的肝臟一般硬化程度不深，可以先進行TACE，待腫瘤縮小后再進行二期手術(shù)切除。③肝腫瘤的情況，腫瘤數(shù)目不超過3個，腫瘤體積總大小不超過全肝組織體積的70%，硬化性全肝組織體積占50%可考慮手術(shù)；從CT上看，腫瘤與下腔靜脈、肝靜脈和門靜脈一級分支是否有分離的間隙，如果有，可考慮手術(shù)。門靜脈癌栓不是手術(shù)的禁忌證。本組23例患者術(shù)前按照以上3方面評估能手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后均證實評估方法的正確性。

    3．4  肝癌切除術(shù)式的選擇  經(jīng)螺旋CT檢查明確了肝腫瘤的部位和大小后，左葉肝癌的外科切除治療以規(guī)則性肝切除術(shù)為主(左外葉切除或左半肝切除)，減少術(shù)后復發(fā)的機會，即提高手術(shù)的性。右葉肝癌以不規(guī)則性肝切除術(shù)(局部或部分切除)為主，主要是為了降低術(shù)后的死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率，即提高手術(shù)的安全性。但所有原則不是的，對某些右葉肝癌也可施行規(guī)則性右半肝切除術(shù)，對某些左葉伴嚴重肝硬變的肝癌也應(yīng)縮小手術(shù)范圍施行不規(guī)則性的肝左葉局部切除術(shù)。對于肝中葉的腫瘤，常常也選用非規(guī)則性肝切除術(shù)。但腫瘤較大且條件允許時也可改行擴大左半肝或左三葉切除術(shù)，但多不主張選用右三葉切除術(shù)。對分別位于肝左右兩葉肝癌的外科治療(如只有2個腫瘤，且分別位于肝臟左右葉)，原則上也應(yīng)行兩側(cè)肝臟局部切除術(shù)。對某些肝功能基礎(chǔ)尚好的患者也可施行左葉規(guī)則性切除加右葉局部切除術(shù)。如兩側(cè)腫瘤多發(fā)且巨大，一般不考慮施行肝切除術(shù)。

    3．5  術(shù)中注意點  從CT上看，腫瘤與主要血管很近，提示在術(shù)中分離腫瘤時需特別小心，避免損傷血管；如果腫瘤在肝門，應(yīng)注意避免損傷膽管，引起膽漏；如果腫瘤在第二肝門，因為第二肝門處血供豐富，術(shù)中暴露較困難，因此，術(shù)前要充分備血，術(shù)中操作要細心；如果是深在性腫瘤，提示術(shù)中需行B超檢查。

【參考文獻】
  [1] 任崢. 原發(fā)性肝細胞癌的CT診斷及鑒別診斷[J]. 實用全科醫(yī)學，2004，2（2）：135-136.

[2] 張杰，卜慶豐，黃兆明. 螺旋CT三期增強掃描對原發(fā)性肝細胞癌診斷的研究[J]. 實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2005，5（6）：67-68.

[3] 李果珍. 臨床CT診斷學[M]. 北京：中國科學技術(shù)出版社，1994：405.

作者：陳志紅

作者單位：蘇州大學附屬醫(yī)院 普外科，江蘇 蘇州 215006