【摘要】 目的 探討螺旋CT在原發(fā)性肝癌術(shù)前診斷、鑒別診斷、能否手術(shù)、手術(shù)方法及手術(shù)風險評估中的作用。 方法 41例原發(fā)性肝癌患者入院后行常規(guī)螺旋CT檢查并進行術(shù)前評估。結(jié)果 絕大多數(shù)原發(fā)性肝癌呈典型CT表現(xiàn);23例經(jīng)術(shù)前評估能手術(shù)的患者術(shù)后無一例出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。 結(jié)論 螺旋CT檢查結(jié)合其他檢查能基本得出原發(fā)性肝癌的診斷和鑒別診斷;通過螺旋CT檢查進行原發(fā)性肝癌術(shù)前評估,基本能了解原發(fā)性肝癌手術(shù)的可行性、方法、風險及術(shù)中注意點。
【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性肝腫瘤 螺旋CT 診斷
在肝占位性病變中,有83.2%是原發(fā)性肝癌。目前原發(fā)性肝癌的治療主要靠手術(shù)切除,因此,手術(shù)前對肝占位性病變的定性、定位以及與各管道之間關(guān)系的充分了解,是決定手術(shù)切除成敗的一個重要因素。螺旋CT能很好地幫助外科醫(yī)生解決這方面的難題,使外科醫(yī)生在手術(shù)前對原發(fā)性肝癌的術(shù)前診斷、鑒別診斷、能否手術(shù)及手術(shù)風險的評估有一個初步而又全面的了解。
1 資料和方法
1.1 資料 筆者在2003年4月~2005年8月收集鎮(zhèn)江市人民醫(yī)院普外科收治的原發(fā)性肝癌27例,另收集蘇州大學附屬醫(yī)院(2005年9月~2006年10月)收治的原發(fā)性肝癌14例,共41例,其中23例經(jīng)手術(shù)切除病理證實為原發(fā)性肝癌,18例經(jīng)臨床、實驗室檢查、CT檢查及肝動脈化療碘油栓塞術(shù)確診。男33例,女8例。年齡為32~65歲,平均為42.5歲。
1.2 方法 采用多排螺旋CT機,層厚為10 mm,病灶處3 mm 薄層掃描,掃描時間為0.8 s。掃描部位包括肝、膽、胰、脾,均行平掃加動態(tài)增強掃描。手術(shù)前仔細閱讀CT片,閱讀CT的方法是:①首先了解肝臟周圍的情況,例如有無胸水、腹水及其他臟器的異常。②了解肝臟的情況,例如肝周的空隙大小、肝萎縮的情況、肝表面情況、肝裂的大小及脾臟大小。③了解腫瘤情況,包括腫瘤的大小、位置、邊緣及與管道的關(guān)系。原發(fā)性肝癌在CT掃描上可有多種表現(xiàn),36例原發(fā)性肝癌呈典型表現(xiàn),即平掃表現(xiàn)為低或等密度,動脈期高密度,靜脈期為低密度或高密度,延遲期為低密度。5例呈非典型表現(xiàn),可表現(xiàn)為各期均為低密度,也可表現(xiàn)為動脈期是等密度,而其他各期為低密度。
原發(fā)性肝細胞癌的診斷,一般從螺旋CT片上都能找到診斷的依據(jù)。仔細分析時間密度曲線,查找動脈期有否腫瘤的供血動脈,有否暈圈征、動-靜脈短路、門靜脈癌栓和有否合并肝硬化或者AFP的升高。在鑒別診斷方面要注意和血管瘤以及轉(zhuǎn)移性肝癌的區(qū)別。
原發(fā)性肝細胞癌能否手術(shù)應(yīng)結(jié)合螺旋CT片,從以下3方面考慮:①肝臟周圍的情況,如果有胸水、腹水,肝臟周圍臟器有腫瘤,或者肝門、腹膜后有腫大的淋巴結(jié),一般已不能手術(shù)。②肝臟本身的情況,如果肝硬化萎縮變小,肝周空間很大,肝表面高低不平,肝裂很寬,脾臟明顯腫大,甚至看到肝周明顯的曲張血管;巨大肝癌,殘留正常肝組織不足30%,一般也不能手術(shù)。③肝腫瘤的情況,腫瘤數(shù)目超過3個,腫瘤體積總大小超過正常全肝體積總大小的70%,硬化性全肝體積總大小的50%也不考慮手術(shù);腫瘤與下腔靜脈、肝靜脈和門靜脈一級分支、是否有分離的間隙,如果無,可考慮肝靜脈和門靜脈一級分支所在肝段、肝葉的切除,或者根本不能切除。門靜脈癌栓不是手術(shù)的禁忌證。
2 結(jié)果
2.1 病灶部位 肝右葉29例,肝左葉9例,全肝3例。41例原發(fā)性肝癌中共發(fā)現(xiàn)病灶54個,其中小于5 cm的20個,5~10 cm的26個,大于10 cm的8個。CT值:27~38 Hu。
2.2 原發(fā)性肝癌在CT掃描上密度特點 見表1。
2.3 臨床情況 在41例原發(fā)性肝癌患者中,HBsAg陽性的有28例; AFP>20 ng/ml的有31例;閱讀CT并結(jié)合B超發(fā)現(xiàn)合并肝硬化者37例,其中有明顯肝硬化萎縮的是13例;有肝硬化伴腹水的是7例;37例肝硬化者伴有不同程度的脾腫大。顯示有肝腫瘤包膜的6例。3例肝腫瘤伴有出血,1例伴有鈣化。伴有出血或鈣化,中心均出現(xiàn)高密度影。12例出現(xiàn)動靜脈短路的肝癌特征性表現(xiàn)。8例在門脈期可以見到清楚的門靜脈癌栓。腫瘤邊緣光整者15例,不光整者26例。CT檢查發(fā)現(xiàn)肝門及腹膜后淋巴結(jié)腫大者2例。1例經(jīng)手術(shù)后病理證實為原發(fā)性膽管細胞癌。1例為轉(zhuǎn)移性肝癌,原發(fā)灶是結(jié)腸癌。
在手術(shù)切除病例中,23例患者經(jīng)術(shù)前螺旋CT檢查及手術(shù)中證實,均無胸水、腹水,肝門、腹膜后無腫大的淋巴結(jié),19例伴肝硬化,脾臟輕度腫大。采用規(guī)則性手術(shù)9例,其他采用局部切除手術(shù);術(shù)前螺旋CT檢查為巨大肝癌的患者5例,但肝硬化很輕,殘留正常肝組織均超過全肝體積總大小的30%,局部切除巨大肝癌3例,右3葉切除1例,左半肝切除1例;術(shù)前螺旋CT檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤數(shù)目2個的患者有2例,1例做了右后葉的切除加右前葉的局部切除,另1例做了左外葉切除加右葉的局部切除;1例腫瘤夾在肝中靜脈和肝右靜脈之間,但看螺旋CT片發(fā)現(xiàn),與肝中靜脈有分離的間隙,結(jié)果做了右后葉的切除。1例腫瘤包繞門靜脈左支伴門靜脈癌栓,切除左半肝并同時行門靜脈癌栓取出術(shù)。另有2例患者,術(shù)前螺旋CT檢查為肝右葉腫瘤伴門靜脈癌栓,均行腫瘤的局部切除加門靜脈癌栓取出術(shù)。
3 討論
3.1 診斷 ①原發(fā)性肝細胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)與正常肝實質(zhì)對照均表現(xiàn)為從高密度、等密度到低密度的三步曲,整個過程短暫,時間密度曲線呈速升速降型,為HCC的特征性表現(xiàn)[1]。②動脈期可見腫瘤的供血動脈。③假包膜征:平掃包膜為低密度透亮帶,即暈圈征。增強后于動脈期,多數(shù)仍為低密度環(huán)影,部分環(huán)影消失呈等密度改變,少數(shù)強化為高密度環(huán)影。門脈期為高密度,部分延續(xù)強化至平衡期仍為高密度。④動-靜脈短路,如在大分支或主干可表現(xiàn)為門脈的早期顯影,如在遠端可表現(xiàn)為肝實質(zhì)早期異常強化,呈楔形或不規(guī)則形,且多伴有門靜脈癌栓。⑤門靜脈癌栓,表現(xiàn)為門脈內(nèi)充盈缺損或不充盈,門脈期顯示佳[2]。⑥合并肝硬化,我國肝癌病例中90%合并肝硬化,肝硬化與肝細胞癌的伴發(fā)率為49.9%[3]。5例呈非典型表現(xiàn),早期不出現(xiàn)高密度增強,但分析其時間密度曲線,仍為速升速降型,符合HCC特點。原發(fā)性膽管細胞癌為少血管腫瘤,一般為低密度灶,增強后,無明顯增強效應(yīng),發(fā)生在較大膽管者,近端膽管局限性擴張,病灶中間有時有鈣化灶。
3.2 鑒別診斷 在肝占位性病變中,原發(fā)性肝癌占83.2%,血管瘤占10.7%,轉(zhuǎn)移性肝癌占3.4%,因此原發(fā)性肝癌的鑒別診斷主要是血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌。3 cm 以上的血管瘤CT表現(xiàn)一般很典型: ①平掃呈低密度。②早期病灶邊緣呈高密度強化,環(huán)狀增強帶,密度高于正常肝實質(zhì),與主動脈相同。③增強區(qū)進行性向中心擴展,可見病灶大部分或完全強化。④延遲掃描病灶呈等密度填充,填充時間與病灶大小有關(guān),但不是線性關(guān)系,通常為3 min,有的為7~15 min,甚至為20~60 min,較大的血管瘤因中心出血、壞死或纖維化,有時不能強化,始終保持低密度。⑤病灶增強的密度逐步減退。轉(zhuǎn)移性肝癌瘤多為乏血供,增強無明顯強化。少數(shù)病例為富血供者,但由于其多數(shù)為門脈供血,因此,動脈期很少見強化改變。門脈期表現(xiàn)為周邊強化,中心不強化,即“牛眼征”。本組有1例是轉(zhuǎn)移性肝癌,可以找到原發(fā)灶是結(jié)腸癌,肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶為3枚乏血供的始終低密度灶。
3.3 能否手術(shù)、手術(shù)風險評估 筆者認為原發(fā)性肝細胞癌能否手術(shù)應(yīng)從以下3方面考慮:①肝臟周圍的情況,從CT上看,如果有胸水、腹水,肝臟周圍臟器有腫瘤,或者肝門、腹膜后有腫大的淋巴結(jié),一般已不能手術(shù)。②肝臟本身的情況,閱讀CT,如果肝硬化萎縮變小,肝周空間很大,肝表面高低不平,肝裂很寬,脾臟明顯腫大,甚至看到肝周明顯的曲張血管,表明肝功能的儲備水平已很低,手術(shù)風險很大。有時腫瘤很小,界限也很清楚,但從CT上看,肝硬化萎縮,伴有腹水,此時手術(shù)應(yīng)慎重。必要時可先做肝動脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)或者腫瘤的無水酒精注射。這樣既可以達到治療目的,也可以了解肝功能的儲備水平;巨大肝癌,殘留正常肝組織不足30%也不能手術(shù)。但巨大肝癌患者的肝臟一般硬化程度不深,可以先進行TACE,待腫瘤縮小后再進行二期手術(shù)切除。③肝腫瘤的情況,腫瘤數(shù)目不超過3個,腫瘤體積總大小不超過全肝組織體積的70%,硬化性全肝組織體積占50%可考慮手術(shù);從CT上看,腫瘤與下腔靜脈、肝靜脈和門靜脈一級分支是否有分離的間隙,如果有,可考慮手術(shù)。門靜脈癌栓不是手術(shù)的禁忌證。本組23例患者術(shù)前按照以上3方面評估能手術(shù),術(shù)中、術(shù)后均證實評估方法的正確性。
3.4 肝癌切除術(shù)式的選擇 經(jīng)螺旋CT檢查明確了肝腫瘤的部位和大小后,左葉肝癌的外科切除治療以規(guī)則性肝切除術(shù)為主(左外葉切除或左半肝切除),減少術(shù)后復發(fā)的機會,即提高手術(shù)的性。右葉肝癌以不規(guī)則性肝切除術(shù)(局部或部分切除)為主,主要是為了降低術(shù)后的死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率,即提高手術(shù)的安全性。但所有原則不是的,對某些右葉肝癌也可施行規(guī)則性右半肝切除術(shù),對某些左葉伴嚴重肝硬變的肝癌也應(yīng)縮小手術(shù)范圍施行不規(guī)則性的肝左葉局部切除術(shù)。對于肝中葉的腫瘤,常常也選用非規(guī)則性肝切除術(shù)。但腫瘤較大且條件允許時也可改行擴大左半肝或左三葉切除術(shù),但多不主張選用右三葉切除術(shù)。對分別位于肝左右兩葉肝癌的外科治療(如只有2個腫瘤,且分別位于肝臟左右葉),原則上也應(yīng)行兩側(cè)肝臟局部切除術(shù)。對某些肝功能基礎(chǔ)尚好的患者也可施行左葉規(guī)則性切除加右葉局部切除術(shù)。如兩側(cè)腫瘤多發(fā)且巨大,一般不考慮施行肝切除術(shù)。
3.5 術(shù)中注意點 從CT上看,腫瘤與主要血管很近,提示在術(shù)中分離腫瘤時需特別小心,避免損傷血管;如果腫瘤在肝門,應(yīng)注意避免損傷膽管,引起膽漏;如果腫瘤在第二肝門,因為第二肝門處血供豐富,術(shù)中暴露較困難,因此,術(shù)前要充分備血,術(shù)中操作要細心;如果是深在性腫瘤,提示術(shù)中需行B超檢查。
【參考文獻】
[1] 任崢. 原發(fā)性肝細胞癌的CT診斷及鑒別診斷[J]. 實用全科醫(yī)學,2004,2(2):135-136.
[2] 張杰,卜慶豐,黃兆明. 螺旋CT三期增強掃描對原發(fā)性肝細胞癌診斷的研究[J]. 實用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2005,5(6):67-68.
[3] 李果珍. 臨床CT診斷學[M]. 北京:中國科學技術(shù)出版社,1994:405.
作者:陳志紅
作者單位:蘇州大學附屬醫(yī)院 普外科,江蘇 蘇州 215006