【關(guān)鍵詞】 治療
我院2003年2月至2006年2月對19例脛骨平臺雙髁骨折采用雙鋼板內(nèi)固定手術(shù),取得滿意的治療效果,現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組19例,男15例,女4例。年齡21~63歲,平均45歲。交通事故傷12例,高處墜落傷5例,摔傷2例。按照Schatzker分型:V 型15例,Ⅵ型4例。全部為新鮮骨折,其中6例為開放性骨折,13例為閉合性骨折。合并前交叉韌帶損傷4例,合并半月板損傷10例,均無血管神經(jīng)損傷。
1.2 手術(shù)方法
采用腰硬聯(lián)合麻醉或全麻,平臥位,患側(cè)大腿上氣囊止血帶,患膝屈曲45度,采用膝前外側(cè)切口聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口,兩個切口間的皮膚保留一定的寬度。先沿脛骨內(nèi)側(cè)緣做后內(nèi)側(cè)切口,縱行劈開“鵝足”,將其向前牽開,暴露脛骨,解剖復(fù)位,恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱力線后用有限接觸加壓鋼板固定。內(nèi)側(cè)固定后,再于外側(cè)做髕骨旁入路暴露脛骨外髁,同時于半月板下方暴露膝關(guān)節(jié),直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面。注意保留軟組織覆蓋,盡量不觸及脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)的皮膚。直視下撬起塌陷的關(guān)節(jié)面骨折塊,使關(guān)節(jié)面平整,取自體髂骨修整后植入缺損處,選用脛骨平臺外側(cè)支撐鋼板固定。伴半月板損傷者,用3~0可吸收縫線修補;前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折者,用經(jīng)脛骨前內(nèi)側(cè)克氏針鉆孔鋼絲固定;脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折用1~2枚拉力螺釘固定。術(shù)后置負壓引流,48h內(nèi)拔除。
1.3 術(shù)后處理
術(shù)后使用彈力繃帶1~2周,以減少積血及傷口腫脹,同時抬高患肢,術(shù)后3 d開始收縮肌肉,進行靜態(tài)功能鍛煉,1周內(nèi)開始主動活動,輔以CPM被動活動,2個月后可逐漸負重。如有韌帶損傷,屈膝15度,石膏托固定2周后行CPM等功能鍛煉。
2 結(jié) 果
17例切口一期愈合;1例術(shù)后切口有滲液,細菌培養(yǎng)陰性,4周后自愈,考慮為脂肪液化;1例脛骨結(jié)節(jié)處皮膚無菌性干性壞死,行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治愈。全部病例均獲隨訪,隨訪時間6~24個月,平均15個月,骨折均在6個月內(nèi)愈合。療效按Ras mussen的標準評價膝關(guān)節(jié)功能:優(yōu)11例,良5例,差3例,優(yōu)良率84.2%。本組患者無深部感染及內(nèi)固定失敗。
3 討 論
3.1 手術(shù)時間與切口選擇
本組病例均有較重的軟組織傷,我們選擇傷后1~2周軟組織恢復(fù)后施行手術(shù)。軟組織恢復(fù)的標準是肢體無水泡,腫脹消退,骨性標記明顯,皮紋出現(xiàn)。若過早手術(shù),則皮膚壞死、脂肪液化發(fā)生率增加,甚至出現(xiàn)鋼板外露、骨感染等嚴重并發(fā)癥。由于脛前區(qū)在解剖上是一個相對缺血區(qū) ,我們采用后內(nèi)側(cè)切口加前外側(cè)切口手術(shù),避開了脛前缺血區(qū),避免了對軟組織的廣泛剝離,保護了血液供應(yīng)。同時由于內(nèi)側(cè)柱較表淺,內(nèi)側(cè)脛骨平臺骨折塊一般呈大塊,容易暴露,所以內(nèi)后側(cè)采用小切口即可在直視下進行復(fù)位。 偏后的切口保證后內(nèi)側(cè)切口與前外側(cè)切口間足夠?qū)挼钠?,也利于后?cè)肌群的覆蓋。兩切口之間皮瓣的寬度應(yīng)大于外側(cè)切口長度的1/3(一般大于7 cm),以保證中間皮瓣有足夠的血供。
3.2 雙鋼板內(nèi)固定的優(yōu)點
對于復(fù)雜脛骨平臺骨折,手術(shù)成功的關(guān)鍵之一是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的力線。我們從后內(nèi)側(cè)用強度較高的有限接觸加壓鋼板固定,可以有效抵抗骨折塊向后內(nèi)側(cè)移位的趨勢。生物力學(xué)研究表明,脛骨外側(cè)角鋼板聯(lián)合內(nèi)側(cè)小鋼板固定后,脛骨平臺所承受的大載荷是單純外側(cè)角鋼板固定的4倍,且脛骨平臺可獲得穩(wěn)定。本組19例隨訪未發(fā)現(xiàn)固定失敗。我們認為雙鋼板法固定提供了持續(xù)、穩(wěn)固固定,有效地防止了骨折再移位及膝關(guān)節(jié)力線改變,既有利于關(guān)節(jié)早期活動,又可避免術(shù)后關(guān)節(jié)面的再塌陷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等晚期并發(fā)癥的發(fā)生。
3.3 早期功能鍛煉的重要性
在復(fù)雜脛骨平臺骨折,多數(shù)情況下存在關(guān)節(jié)內(nèi)骨軟骨骨折,關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)來自關(guān)節(jié)液,術(shù)后早期行膝關(guān)節(jié)CPM機練習(xí),能促進關(guān)節(jié)囊分泌滑液,營養(yǎng)關(guān)節(jié)面軟骨,同時受損膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉具有模造作用,關(guān)節(jié)活動可在骨折界面產(chǎn)生一定的應(yīng)力,促進軟骨缺損局部間充質(zhì)細胞向軟骨細胞轉(zhuǎn)化,使關(guān)節(jié)面修復(fù)較為平整,充分恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能,降低骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。本組在術(shù)后1周內(nèi)即行患膝關(guān)節(jié)CPM機練習(xí),術(shù)后至骨性愈合的隨訪中,未發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)面的再塌陷。
作者:彭愛明,鄭 勇,劉艷西,葉 茂
作者單位:(咸寧學(xué)院附屬醫(yī)院骨外科,湖北 咸寧 437100)