雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜 脛骨平臺骨折

【關(guān)鍵詞】  治療

    我院2003年2月至2006年2月對19例脛骨平臺雙髁骨折采用雙鋼板內(nèi)固定手術(shù)，取得滿意的治療效果,現(xiàn)報告如下。

    1  資料與方法

    1．1  一般資料

    本組19例，男15例，女4例。年齡21～63歲，平均45歲。交通事故傷12例，高處墜落傷5例，摔傷2例。按照Schatzker分型：V 型15例，Ⅵ型4例。全部為新鮮骨折，其中6例為開放性骨折，13例為閉合性骨折。合并前交叉韌帶損傷4例，合并半月板損傷10例，均無血管神經(jīng)損傷。

    1．2  手術(shù)方法

    采用腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，平臥位，患側(cè)大腿上氣囊止血帶，患膝屈曲45度，采用膝前外側(cè)切口聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口，兩個切口間的皮膚保留一定的寬度。先沿脛骨內(nèi)側(cè)緣做后內(nèi)側(cè)切口，縱行劈開“鵝足”，將其向前牽開，暴露脛骨，解剖復(fù)位，恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱力線后用有限接觸加壓鋼板固定。內(nèi)側(cè)固定后，再于外側(cè)做髕骨旁入路暴露脛骨外髁，同時于半月板下方暴露膝關(guān)節(jié)，直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面。注意保留軟組織覆蓋，盡量不觸及脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)的皮膚。直視下撬起塌陷的關(guān)節(jié)面骨折塊，使關(guān)節(jié)面平整，取自體髂骨修整后植入缺損處，選用脛骨平臺外側(cè)支撐鋼板固定。伴半月板損傷者，用3～0可吸收縫線修補；前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折者，用經(jīng)脛骨前內(nèi)側(cè)克氏針鉆孔鋼絲固定；脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折用1～2枚拉力螺釘固定。術(shù)后置負壓引流，48h內(nèi)拔除。

    1．3  術(shù)后處理

    術(shù)后使用彈力繃帶1～2周，以減少積血及傷口腫脹，同時抬高患肢，術(shù)后3 d開始收縮肌肉，進行靜態(tài)功能鍛煉，1周內(nèi)開始主動活動，輔以CPM被動活動，2個月后可逐漸負重。如有韌帶損傷，屈膝15度，石膏托固定2周后行CPM等功能鍛煉。

    2  結(jié)  果

    17例切口一期愈合；1例術(shù)后切口有滲液，細菌培養(yǎng)陰性，4周后自愈，考慮為脂肪液化；1例脛骨結(jié)節(jié)處皮膚無菌性干性壞死，行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治愈。全部病例均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均15個月，骨折均在6個月內(nèi)愈合。療效按Ras mussen的標準評價膝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)11例，良5例，差3例，優(yōu)良率84.2％。本組患者無深部感染及內(nèi)固定失敗。

    3  討  論

    3.1  手術(shù)時間與切口選擇

    本組病例均有較重的軟組織傷，我們選擇傷后1～2周軟組織恢復(fù)后施行手術(shù)。軟組織恢復(fù)的標準是肢體無水泡，腫脹消退，骨性標記明顯，皮紋出現(xiàn)。若過早手術(shù)，則皮膚壞死、脂肪液化發(fā)生率增加，甚至出現(xiàn)鋼板外露、骨感染等嚴重并發(fā)癥。由于脛前區(qū)在解剖上是一個相對缺血區(qū) ，我們采用后內(nèi)側(cè)切口加前外側(cè)切口手術(shù)，避開了脛前缺血區(qū),避免了對軟組織的廣泛剝離，保護了血液供應(yīng)。同時由于內(nèi)側(cè)柱較表淺，內(nèi)側(cè)脛骨平臺骨折塊一般呈大塊，容易暴露，所以內(nèi)后側(cè)采用小切口即可在直視下進行復(fù)位。 偏后的切口保證后內(nèi)側(cè)切口與前外側(cè)切口間足夠?qū)挼钠?，也利于后?cè)肌群的覆蓋。兩切口之間皮瓣的寬度應(yīng)大于外側(cè)切口長度的1／3(一般大于7 cm)，以保證中間皮瓣有足夠的血供。

    3.2  雙鋼板內(nèi)固定的優(yōu)點

    對于復(fù)雜脛骨平臺骨折，手術(shù)成功的關(guān)鍵之一是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的力線。我們從后內(nèi)側(cè)用強度較高的有限接觸加壓鋼板固定，可以有效抵抗骨折塊向后內(nèi)側(cè)移位的趨勢。生物力學(xué)研究表明，脛骨外側(cè)角鋼板聯(lián)合內(nèi)側(cè)小鋼板固定后，脛骨平臺所承受的大載荷是單純外側(cè)角鋼板固定的4倍，且脛骨平臺可獲得穩(wěn)定。本組19例隨訪未發(fā)現(xiàn)固定失敗。我們認為雙鋼板法固定提供了持續(xù)、穩(wěn)固固定，有效地防止了骨折再移位及膝關(guān)節(jié)力線改變，既有利于關(guān)節(jié)早期活動，又可避免術(shù)后關(guān)節(jié)面的再塌陷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等晚期并發(fā)癥的發(fā)生。

    3.3  早期功能鍛煉的重要性

    在復(fù)雜脛骨平臺骨折，多數(shù)情況下存在關(guān)節(jié)內(nèi)骨軟骨骨折，關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)來自關(guān)節(jié)液，術(shù)后早期行膝關(guān)節(jié)CPM機練習(xí)，能促進關(guān)節(jié)囊分泌滑液，營養(yǎng)關(guān)節(jié)面軟骨，同時受損膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉具有模造作用，關(guān)節(jié)活動可在骨折界面產(chǎn)生一定的應(yīng)力，促進軟骨缺損局部間充質(zhì)細胞向軟骨細胞轉(zhuǎn)化，使關(guān)節(jié)面修復(fù)較為平整，充分恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，降低骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。本組在術(shù)后1周內(nèi)即行患膝關(guān)節(jié)CPM機練習(xí)，術(shù)后至骨性愈合的隨訪中，未發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)面的再塌陷。

作者：彭愛明，鄭 勇，劉艷西，葉 茂

作者單位：（咸寧學(xué)院附屬醫(yī)院骨外科，湖北 咸寧 437100）