巨大膽囊致腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹1例

【關(guān)鍵詞】  膽囊切除 腹腔鏡 膽囊結(jié)石 中轉(zhuǎn)開腹

    患者，女，22歲。以劍突下及右上腹隱痛1年為主訴入院，無腹部手術(shù)史。查體：皮膚鞏膜無黃染，劍突下及右上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性。腹部B超示膽囊多發(fā)結(jié)石。積極術(shù)前準備，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）。氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者取仰臥位，頭高足低15°~20°，手術(shù)臺向左側(cè)傾斜15°。檢查Veress針管腔通暢，連接部無漏液，鈍頭的內(nèi)芯伸縮自如。在臍下緣作一弧形切口，切開皮膚及皮下，用Veress針通過切口，垂直穿透腹壁。有兩次突破感后，見少許白色黏液從Veress針溢出，懷疑穿入腹腔內(nèi)臟器，用注射器抽吸Veress針，有白色黏液吸出，生理鹽水注入無阻力，但回吸有返流;并置數(shù)滴生理鹽水與針的通氣孔，上提腹壁，液體不進入腹腔;針頭不能自由移動。遂迅速以右腹直肌探查切口中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)中見巨大膽囊  5 cm × 5 cm × 25 cm， 斜跨臍下腹腔至左側(cè)盆腔，部分前壁與壁層腹膜粘連，Veress針位于膽囊內(nèi)。順利切除膽囊，探查腹腔無異常后逐層關(guān)腹。術(shù)后剖開膽囊，見膽囊壁薄，其內(nèi)充滿“白膽汁”，99枚結(jié)石滯留于Hartmann袋，病檢結(jié)果為慢性膽囊炎。

    討論：LC是目前創(chuàng)傷小的膽囊切除術(shù)，具有傷口小，對腹腔內(nèi)臟器干擾小，術(shù)后恢復快，住院時間短等優(yōu)點，為充分體現(xiàn)腹腔鏡外科微創(chuàng)優(yōu)勢的手術(shù)，已取代開腹膽囊切除術(shù)成為治療膽囊良性疾病的“金標準”。氣腹的安全建立是LC的基礎(chǔ)，而針頭在游離的腹腔內(nèi)是氣腹安全建立的前提。注氣前，通過以下方法可以確定針頭在游離的腹腔內(nèi)：①抽吸試驗，在Veress針穿過腹腔后，用注射器抽吸Veress針，檢查血液或胃腸道內(nèi)容物，生理鹽水應以小阻力注入。②懸滴試驗，置數(shù)滴生理鹽水于針的通氣孔，上提腹壁，液體迅速進入腹腔。③生理鹽水注入后回吸無返流。④針頭可在游離的腹腔內(nèi)自由移動。本病例假如不果斷中轉(zhuǎn)手術(shù)，貿(mào)然注氣，會造成膽囊破裂，大量結(jié)石散落腹腔，即使后來中轉(zhuǎn)開腹也難以取盡，而且腹腔殘石會引起相關(guān)并發(fā)癥。目前尚未見類似病例報道，應引起高度重視。

【參考文獻】
  [1] Teoh B， en R， Abbott J. An evaluation of four tests used to ascertain Veres needle placement at closed laparoscopy[J]. J Minim Invasive Gynecol，2005，12(2):153-158.

[2] 中華醫(yī)學會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學組. 氣腹建立和套管置入常規(guī)[J]. 腹腔鏡外科雜志，2005，10（2）：128.

作者：廖剛 王子衛(wèi)

作者單位：重慶醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 普通外科，重慶 400016