如何降低非計(jì)劃再手術(shù)率？中山醫(yī)院有妙招！

作為一個(gè)負(fù)性指標(biāo)，非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率的控制，對(duì)于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)、全面改進(jìn)很關(guān)鍵。然而，當(dāng)前醫(yī)院在如何準(zhǔn)確定義非計(jì)劃再手術(shù)、如何讓手術(shù)醫(yī)生主動(dòng)上報(bào)非計(jì)劃再手術(shù)、如何通過系統(tǒng)監(jiān)測掌握醫(yī)院這一指標(biāo)完整情況、如何落實(shí)好非計(jì)劃再次手術(shù)后的討論總結(jié)等方面，存在諸多管理難點(diǎn)。

在標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)尚未達(dá)成一致，完整情況掌握還存在局限的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何運(yùn)用非計(jì)劃再手術(shù)這一指標(biāo)開展管理？ 「雖然非計(jì)劃再次手術(shù)率是重要的質(zhì)量安全指標(biāo)，但一定要審慎將此類負(fù)性指標(biāo)納入績效考核的體系，如果負(fù)性指標(biāo)直接用于考核，很可能會(huì)誘發(fā)違反診療常規(guī)的行為?！箯?fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長劉盛東向健康界強(qiáng)調(diào)。

健康界了解到，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要采取系統(tǒng)篩查和人工判斷結(jié)合的方式，進(jìn)行非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)統(tǒng)計(jì)?！钙渲校鲃?dòng)上報(bào)的病例一般屬于‘非計(jì)劃’再手術(shù)不會(huì)有錯(cuò)。而對(duì)于系統(tǒng)篩選出的病例，則需要人工再次篩選?！箘⑹|表示。

在中山醫(yī)院，系統(tǒng)會(huì)篩選出同一次住院期間有兩次手術(shù)的病例，醫(yī)務(wù)處再安排專職人員從中找到幾條符合非計(jì)劃再手術(shù)特征的進(jìn)行統(tǒng)計(jì)?！高@對(duì)人工的要求很高，需要有一定的經(jīng)驗(yàn)，還需要花一定時(shí)間篩選。」他說。

在非計(jì)劃再次手術(shù)的專項(xiàng)管理中，院科兩級(jí)管理非常重要。劉盛東介紹，中山醫(yī)院的理念是，手術(shù)科室的負(fù)責(zé)人是科室患者安全的第一責(zé)任人。除了醫(yī)務(wù)處作為醫(yī)院院級(jí)管理機(jī)構(gòu)以外，每個(gè)科室都有相應(yīng)的質(zhì)量安全小組，對(duì)非計(jì)劃再手術(shù)進(jìn)行管理。

院級(jí)管理主要通過主動(dòng)上報(bào)和系統(tǒng)篩查兩個(gè)途徑獲取非計(jì)劃再次手術(shù)的實(shí)際情況，「其中，對(duì)于非計(jì)劃再次手術(shù)的主動(dòng)上報(bào)情況，重點(diǎn)關(guān)注并且納入相關(guān)績效考核」。

當(dāng)發(fā)生需要進(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)的情況，臨床醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)頁面上會(huì)有一個(gè)提示，要判斷這個(gè)病人本次手術(shù)是否屬于非計(jì)劃再次手術(shù)。

如果選擇「是」，系統(tǒng)會(huì)彈出一個(gè)必填項(xiàng)，即展示該患者近期在本院已行的相關(guān)手術(shù)，醫(yī)生選擇對(duì)應(yīng)的那臺(tái)導(dǎo)致本次非計(jì)劃手術(shù)的手術(shù)，稱之為「因手術(shù)」。醫(yī)生選擇「因手術(shù)」的同時(shí)，還要填寫非計(jì)劃再次手術(shù)的原因。 劉盛東表示，非計(jì)劃再次手術(shù)實(shí)際是一組手術(shù)，由「因手術(shù)」和「果手術(shù)」組成，一臺(tái)「因手術(shù)」可能對(duì)應(yīng)一臺(tái)或多臺(tái)「果手術(shù)」?！竿ǔ４蠹宜Q的非計(jì)劃再次手術(shù)都是針對(duì)的‘果手術(shù)’，但其實(shí)‘因手術(shù)’才是提升手術(shù)質(zhì)量安全降低非計(jì)劃再次手術(shù)率需要分析討論的重點(diǎn)對(duì)象。」 臨床科室需要定期組織對(duì)已發(fā)生的非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行回顧性總結(jié)，就手術(shù)發(fā)生的原因以及它的改進(jìn)措施進(jìn)行分析和討論，要求科室醫(yī)生廣泛參與。

「總結(jié)來說，這樣一系列管理措施，可以掌握非計(jì)劃再次手術(shù)的真實(shí)情況，減少瞞報(bào)和漏報(bào)?！箘⑹|坦言，雖然非計(jì)劃再次手術(shù)率是重要的質(zhì)量安全指標(biāo)，但一定要審慎將此類負(fù)性指標(biāo)納入績效考核的體系。

「如果負(fù)性指標(biāo)直接用于考核，可能會(huì)誘發(fā)違反診療常規(guī)的行為?！顾硎?，如果明明應(yīng)該實(shí)施再次手術(shù)，卻選擇保守治療，從而危及患者安全，反而背離了質(zhì)量安全管理的初衷。  他建議，績效考核宜采用正向的指標(biāo)，比如非計(jì)劃再次手術(shù)討論總結(jié)率、主動(dòng)上報(bào)率、標(biāo)準(zhǔn)化安全操作規(guī)程實(shí)施情況等。 如何減少手術(shù)「返工」事件的發(fā)生？

對(duì)于非計(jì)劃再次手術(shù)的管理，是為了提升醫(yī)療質(zhì)量和安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該如何通過這一現(xiàn)象的原因，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)、聚焦手術(shù)過程中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，精改進(jìn)，提高醫(yī)療質(zhì)量安全水平？

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果表明，非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)原因中，術(shù)前評(píng)估不足、患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥、手術(shù)技術(shù)所限、圍手術(shù)期護(hù)理管理問題 4 項(xiàng)累計(jì)占比達(dá) 76.69%。 從問題發(fā)生的環(huán)節(jié)來看，一是術(shù)前對(duì)患者評(píng)估不足。

如對(duì)患者身體狀況、病情、手術(shù)損傷導(dǎo)致的身體機(jī)能變化等情況預(yù)估不足，進(jìn)而導(dǎo)致問題的發(fā)生。如擇期手術(shù)導(dǎo)致患者術(shù)后急性心肌梗死、難以逆轉(zhuǎn)的心功能衰竭等。

二是由于手術(shù)操作過程中的失誤或偏差導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。  如患者術(shù)后出現(xiàn)出血與血腫、切口感染、切口裂開、術(shù)后周圍神經(jīng)受損、胃腸吻合口瘺等需要再次接受手術(shù)的并發(fā)癥。  三是術(shù)后管理不善。

在轉(zhuǎn)運(yùn)、照護(hù)等工作中，有可能出現(xiàn)由于醫(yī)務(wù)人員或患者等因素導(dǎo)致患者需要再手術(shù)（介入）的后果，如墜床、跌倒導(dǎo)致的骨折、切口裂開等。

在國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所特聘專家焦建軍看來，降低非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率，首先需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分認(rèn)識(shí)指標(biāo)的意義，將相關(guān)工作作為醫(yī)療管理的核心工作之一。

他認(rèn)為，應(yīng)成立由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感等相關(guān)管理部門，麻醉、手術(shù)、介入等平臺(tái)科室，信息中心、病案管理科等數(shù)據(jù)保障部門組成的專項(xiàng)工作組，由院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，并指定牽頭部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，制訂相關(guān)工作制度、工作流程，明確人員職責(zé)，確保此項(xiàng)工作有效推進(jìn)。

此外，要綜合評(píng)估手術(shù)醫(yī)生能力水平，動(dòng)態(tài)管理手術(shù)權(quán)限，保障醫(yī)生開展的手術(shù)難度與其能力相匹配，并建立日常監(jiān)測機(jī)制，根據(jù)手術(shù)醫(yī)生相關(guān)手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)分析，及時(shí)授予或取消相應(yīng)手術(shù)權(quán)限。逐條制訂改進(jìn)措施，并納入績效管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。還要將術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查制度等手術(shù)相關(guān)管理制度落實(shí)到位。

在手術(shù)前，醫(yī)生要嚴(yán)格評(píng)估患者的情況，并就患者手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、合并基礎(chǔ)疾病、麻醉方式、手術(shù)術(shù)式等進(jìn)行討論，盡可能完善手術(shù)預(yù)案。同時(shí)，醫(yī)院要進(jìn)一步加強(qiáng)臨床工作人員基本技能規(guī)范化培訓(xùn)，提高臨床工作人員綜合能力，保障患者圍術(shù)期的診療質(zhì)量安全。

焦建軍建議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以減少「重返手術(shù)室再手術(shù)」事件的發(fā)生為根本，進(jìn)一步加強(qiáng)數(shù)據(jù)結(jié)果運(yùn)用。運(yùn)用質(zhì)量管理工具，挖掘數(shù)據(jù)提示的系統(tǒng)性問題，持續(xù)完善和改進(jìn)目標(biāo)數(shù)據(jù)提取的規(guī)則及驗(yàn)證機(jī)制，配合做好相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果反饋。

醫(yī)療技術(shù)在不斷發(fā)展，有一部分技術(shù)可以讓患者獲益，但是有一部分新技術(shù)也可能會(huì)產(chǎn)生未知風(fēng)險(xiǎn)。

「醫(yī)院要在既鼓勵(lì)創(chuàng)新的同時(shí)，要保證患者安全，特別對(duì)于運(yùn)用新技術(shù)的相關(guān)手術(shù)，需要特別進(jìn)行關(guān)注?！箘⑹|對(duì)健康界強(qiáng)調(diào)。