10月1日起，將實(shí)施這項(xiàng)重大的醫(yī)療改革舉措！

醫(yī)院回款權(quán)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在向患者提供醫(yī)療服務(wù)后，向醫(yī)保局申請報銷醫(yī)療費(fèi)用，并由醫(yī)保局將費(fèi)用返還給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這一制度存在著諸多弊端，如醫(yī)院與藥企之間的利益輸送、醫(yī)生的診療行為受到回扣和回款的影響、醫(yī)藥費(fèi)用的不透明和不合理等。

為了改善這一現(xiàn)狀，國家醫(yī)保局近日發(fā)布通知，自2023年10月1日起取消醫(yī)院回款權(quán)，取而代之的是基金直接結(jié)算。

01

10月起 全省實(shí)施中選耗材醫(yī)保直接結(jié)算

《通知》明確，自2023年10月1日起，在全省范圍內(nèi)實(shí)施集中帶量采購中選藥品和醫(yī)用耗材貨款由醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算工作。

全省各級醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺“藥品和醫(yī)用耗材招采管理系統(tǒng)”采購的國家、省際聯(lián)盟、省級集中帶量采購藥品和醫(yī)用耗材中選產(chǎn)品貨款，均應(yīng)納入醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算范圍。不屬于集中帶量采購的醫(yī)藥貨款仍由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定與醫(yī)藥企業(yè)自行結(jié)算(已全面開展醫(yī)保基金直接結(jié)算醫(yī)藥貨款試點(diǎn)的地區(qū)除外)。

（一）“三個”結(jié)算原則

1.屬地管理，分級結(jié)算

藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)或配送企業(yè)(以下簡稱“醫(yī)藥企業(yè)”)向開展業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供銀行結(jié)算賬戶，用于接收醫(yī)藥結(jié)算貨款。省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)長沙城區(qū)部省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥貨款醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算工作，各市州、縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)屬地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥貨款醫(yī)保基金直接結(jié)算工作。

2.統(tǒng)程，陽光結(jié)算

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保招采系統(tǒng)采購的集采醫(yī)藥貨款，按月由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保招采系統(tǒng)“醫(yī)藥貨款結(jié)算管理”直接與醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)行結(jié)算，從基本醫(yī)療保險基金支出戶撥付。

3.協(xié)議管理，厘清責(zé)任

各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)書面簽訂《醫(yī)藥貨款委托結(jié)算協(xié)議》并上傳至醫(yī)保招采系統(tǒng)。

（二）結(jié)算流程

1.數(shù)據(jù)上傳

醫(yī)藥企業(yè)根據(jù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際采購配送的訂單信息，按要求及時填報有關(guān)信息，上傳交易票據(jù)，票據(jù)相關(guān)信息(包括生產(chǎn)廠家、產(chǎn)品名稱、產(chǎn)品注冊證號、配送企業(yè)、規(guī)格型號、生產(chǎn)批號、發(fā)票號、數(shù)量、單價等)應(yīng)與系統(tǒng)數(shù)據(jù)相一致，作為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核、結(jié)算工作依據(jù)。

2.票據(jù)審核

醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際采購明細(xì)清單，認(rèn)真核對產(chǎn)品入庫數(shù)量、采購價格和應(yīng)付貨款。應(yīng)自驗(yàn)收入庫起5個工作日內(nèi)在招采系統(tǒng)上進(jìn)行入庫確認(rèn)或補(bǔ)錄工作，在7個工作日內(nèi)完成采購數(shù)據(jù)及相關(guān)票據(jù)審核確認(rèn)工作，對有異議的票據(jù)及時退回并將情況反饋給醫(yī)藥企業(yè)。

3.對賬復(fù)核

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月8日前(遇節(jié)假日順延，下同)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核結(jié)果，通過醫(yī)保招采系統(tǒng)生成上月結(jié)算對賬報表。醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月15日前在醫(yī)保招采系統(tǒng)上對結(jié)算對賬報表進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核確認(rèn)的結(jié)算數(shù)據(jù)為同意支付的結(jié)算數(shù)據(jù)，未及時確認(rèn)的，系統(tǒng)默認(rèn)同意支付；復(fù)核有異議的結(jié)算數(shù)據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫異議原因后退回醫(yī)藥企業(yè)，醫(yī)藥企業(yè)處理后于次月8日前按下一個結(jié)算周期發(fā)起申請。

4.貨款撥付

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保招采系統(tǒng)生成的醫(yī)藥貨款結(jié)算支付單，每月底前通過醫(yī)?；鹬С鰬艏皶r向醫(yī)藥企業(yè)支付醫(yī)藥貨款，并從對應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下月的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用中抵扣。遇節(jié)假日或不可抗因素需調(diào)整結(jié)算時間時另行通知。

《通知》要求，要嚴(yán)格落實(shí)崗位責(zé)任制，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完善醫(yī)藥采購貨款管理相關(guān)制度，分別設(shè)置計劃采購、驗(yàn)收入庫、票據(jù)核對等崗位，做到流程明確，責(zé)任到人。

各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照結(jié)算要求，完善業(yè)務(wù)操作流程，認(rèn)真做好醫(yī)藥貨款結(jié)算工作。醫(yī)藥貨款撥付實(shí)行業(yè)務(wù)部門經(jīng)辦人員初審、業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)人復(fù)審、財務(wù)部門復(fù)核、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批撥付的四級審批制度。

02

多方推進(jìn)直接結(jié)算品類擴(kuò)圍

醫(yī)用耗材集中采購實(shí)施的產(chǎn)品范圍為：經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并獲得《醫(yī)療器械注冊證》或《醫(yī)療器械備案憑證》，具有醫(yī)保代碼的醫(yī)用耗材以及按照醫(yī)療器械管理的體外診斷試劑產(chǎn)品。企業(yè)范圍為參加我省醫(yī)用耗材陽光采購的醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)，進(jìn)口產(chǎn)品全國總代理和醫(yī)療器械注冊人/備案人視為醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)。醫(yī)保基金直接結(jié)算已經(jīng)逐漸不局限于帶量采購政策當(dāng)中，開始向掛網(wǎng)采購方向擴(kuò)圍。

2021年8月，山東省發(fā)布《醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材貨款醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算實(shí)施方案》，計劃于2025年在全省全面推行醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算工作。這也是 明確全面推進(jìn)直接結(jié)算的省份。

2022年5月，南京市醫(yī)保局也發(fā)文稱，要強(qiáng)化醫(yī)用耗材（藥品）“招標(biāo)、采購、配送、結(jié)算、使用、支付”全流程精、實(shí)時、閉環(huán)監(jiān)控管理，至2025年實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算率達(dá)50%。

觀察來看，至2025年，耗材企業(yè)回款問題將在多地得到明顯改善。今年5月，國務(wù)院官網(wǎng)發(fā)布《國家發(fā)展改革委等部門關(guān)于做好2023年降成本重點(diǎn)工作的通知》，強(qiáng)調(diào)要加大拖欠中小企業(yè)賬款清理力度。推動健全防范和化解拖欠中小企業(yè)賬款長效機(jī)制，加強(qiáng)拖欠投訴受理、處理，提升全流程工作效率，對拖欠金額大、拖欠時間久、多次投訴的問題線索重點(diǎn)督促，保護(hù)中小企業(yè)合法權(quán)益。

這一改變將大大提高醫(yī)療支付的效率和透明度，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理，降低醫(yī)藥流通成本，保障患者的合法權(quán)益。

03

基金直接結(jié)算的影響及挑戰(zhàn)

（一）基金直接結(jié)算將如何影響醫(yī)療行業(yè)？

1.影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)

基金直接結(jié)算將使醫(yī)療機(jī)構(gòu)從貨款結(jié)算的主體變?yōu)閰⑴c者，減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財務(wù)壓力和管理負(fù)擔(dān)，也消除了醫(yī)院與藥企之間的利益輸送。這將促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加注重提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，優(yōu)化診療流程和資源配置，提升患者的就醫(yī)體驗(yàn)和滿意度。

2.影響藥品和耗材企業(yè)

基金直接結(jié)算將使藥品和耗材企業(yè)與基金方直接對接，縮短了貨款結(jié)算周期，提高了資金周轉(zhuǎn)效率，也降低了市場風(fēng)險。這將促使藥品和耗材企業(yè)更加注重提高產(chǎn)品的質(zhì)量和創(chuàng)新能力，加強(qiáng)研發(fā)投入和技術(shù)改造，提升市場競爭力和社會責(zé)任感。

3.影響患者

基金直接結(jié)算將使患者在就醫(yī)后，醫(yī)療費(fèi)用由基金直接支付，減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和時間成本，也增加了醫(yī)藥費(fèi)用的透明度和合理性。這將促使患者更加理性地選擇醫(yī)療服務(wù)，增強(qiáng)了自我保健意識和健康管理能力，提升了就醫(yī)安全感和信任感。

（二）基金直接結(jié)算面臨哪些挑戰(zhàn)？

1.信息系統(tǒng)建設(shè)

基金直接結(jié)算需要依賴于全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺“藥品和醫(yī)用耗材招采管理系統(tǒng)”，這就要求各地區(qū)、各部門、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各藥企之間的信息系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)能夠及時準(zhǔn)確地上傳、核對、審核、結(jié)算等。

2.政策法規(guī)完善

基金直接結(jié)算涉及到多個部門、多個層級、多個主體之間的權(quán)責(zé)分工和協(xié)調(diào)機(jī)制，這就需要有相應(yīng)的政策法規(guī)來規(guī)范和指導(dǎo)。目前，國家層面已經(jīng)出臺了一些相關(guān)的文件，但在具體的實(shí)施過程中，還需要根據(jù)地方情況制定更加細(xì)化和操作性的規(guī)范和辦法。

3.人員培訓(xùn)和考核

基金直接結(jié)算改變了原有的工作流程和方式，對各方人員的業(yè)務(wù)水平和職業(yè)素養(yǎng)提出了更高的要求。因此，需要加強(qiáng)對各方人員的培訓(xùn)和考核，提高他們的業(yè)務(wù)能力和責(zé)任意識，確?；鹬苯咏Y(jié)算工作順利開展。

4.風(fēng)險防控和監(jiān)督

基金直接結(jié)算雖然能夠避免一些不合規(guī)行為，但也可能帶來一些新的風(fēng)險和問題，如虛假報銷、超范圍使用、超量使用等。因此，需要加強(qiáng)對基金直接結(jié)算過程中的風(fēng)險防控和監(jiān)督，建立健全失信記錄和懲戒制度，及時發(fā)現(xiàn)并糾正違規(guī)行為。

總之，基金直接結(jié)算是一項(xiàng)重大的醫(yī)療改革舉措，它將對醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響，推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和公平分配，保障人民群眾的健康權(quán)益。