事關(guān)醫(yī)保支付方式，甘肅省醫(yī)保局發(fā)布通知

各市州醫(yī)保局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委，蘭州新區(qū)民政司法和社會保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委，甘肅礦區(qū)醫(yī)保局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委：

按照《甘肅省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于印發(fā)〈甘肅省深入推廣福建省三明市經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干措施〉的通知》（甘醫(yī)改發(fā)〔2022〕1號）要求，現(xiàn)就緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體（以下簡稱“緊密型縣域醫(yī)共體”）醫(yī)保支付政策有關(guān)事項(xiàng)通知如下。

一、總體要求

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，緊緊圍繞深化醫(yī)療保障制度改革決策部署，建立健全管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，優(yōu)化調(diào)節(jié)資源配置，推動緊密型縣域醫(yī)共體供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，切實(shí)保障人民群眾健康需求。

二、工作任務(wù)

（一）實(shí)行基本醫(yī)保年度總額預(yù)算管理

1.協(xié)議簽訂。已建成的緊密型縣域醫(yī)共體可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出按緊密型縣域醫(yī)共體納入醫(yī)保定點(diǎn)管理的申請，將符合條件的緊密型縣域醫(yī)共體納入醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理，不再與緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)各成員單位分別簽訂協(xié)議。

2.預(yù)算總額。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則科學(xué)確定預(yù)算總額，以預(yù)算年度上一年度籌資金額在扣除大病保險(xiǎn)基金、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金和職工個(gè)人賬戶基金等后為基礎(chǔ)，結(jié)合縣域歷史醫(yī)保基金使用、預(yù)算年度醫(yī)?；鸹I資預(yù)算、醫(yī)保部門監(jiān)督檢查及考核等因素，通過談判方式合理確定該預(yù)算年度緊密型縣域醫(yī)共體年度醫(yī)保預(yù)算總額。預(yù)算總額由本地住院預(yù)算基金、縣域外異地就醫(yī)預(yù)算基金、談判藥品預(yù)算基金、門診統(tǒng)籌預(yù)算基金、門診慢特病以及“兩病”門診管理預(yù)算基金等基本醫(yī)保預(yù)算基金組成，其中，緊密型縣域醫(yī)共體本地住院預(yù)算基金統(tǒng)一按照全市（州）DRG/DIP區(qū)域總額進(jìn)行預(yù)算。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門制定緊密型縣域醫(yī)共體下職工醫(yī)?；鸷统青l(xiāng)居民醫(yī)?；鸬目傤~預(yù)算管理辦法，協(xié)同做好緊密型縣域醫(yī)共體與其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總額預(yù)算的銜接。年初，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定向緊密型縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院撥付醫(yī)保周轉(zhuǎn)金。

3.結(jié)算清算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與緊密型縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)?；鹗褂媒Y(jié)算，年終統(tǒng)一進(jìn)行清算。建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制，年終清算出現(xiàn)結(jié)余或超支的，應(yīng)對結(jié)余或超支的原因進(jìn)行分析，厘清責(zé)任，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；鸢匆欢ū壤粲没蚍謸?dān)，留用或分擔(dān)的比例可由各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)實(shí)際確定并動態(tài)調(diào)整，留用資金可作為緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)療服務(wù)性收入。對于確因政策調(diào)整等客觀因素導(dǎo)致基金支出發(fā)生重大變動的，在確保醫(yī)?；鸢踩那疤嵯拢t(yī)?；鹂傤~預(yù)算應(yīng)給予合理調(diào)整。

（二）建立多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式

在緊密型縣域醫(yī)共體建立以DRG/DIP付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。積極開展日間手術(shù)和日間診療、按床日付費(fèi)、門診按人頭付費(fèi)以及符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的付費(fèi)方式等醫(yī)保支付方式改革，實(shí)行基層病種“同病同價(jià)”。統(tǒng)籌做好住院與門診支付政策的銜接，逐步提高門診保障水平，提升參保人員門診就診率，合理降低住院率。

（三）建立完善適應(yīng)緊密型縣域醫(yī)共體的醫(yī)保政策措施

1.支持雙向轉(zhuǎn)診。緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的住院患者，按照首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)只計(jì)算一次起付線，執(zhí)行就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例。

2.支持檢查結(jié)果互認(rèn)。緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)各成員單位需落實(shí)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)，核定為涉及診治同種疾病的同類檢驗(yàn)檢查原則上不得在不同成員單位間重復(fù)進(jìn)行，無明確病情變化指征及臨床體征或指標(biāo)定期監(jiān)測需求的緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)部重復(fù)檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

3.支持統(tǒng)一采購。緊密型縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院代表成員單位確定藥品耗材采購計(jì)劃，統(tǒng)一負(fù)責(zé)緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)藥品耗材的采購、配送與結(jié)算。

4.支持用藥保障。在緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者，確因病情需要使用藥品目錄中上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品的，由上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)?？漆t(yī)師開具處方后使用，納入醫(yī)保報(bào)銷。

三、工作要求

（一）加強(qiáng)部門協(xié)作。各地醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康部門要切實(shí)加強(qiáng)部門協(xié)作，完善配套政策，建立健全運(yùn)行保障機(jī)制,與緊密型縣域醫(yī)共體建立協(xié)商談判工作機(jī)制，充分考慮各成員單位的功能定位和發(fā)展，推動緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)部建立健全與醫(yī)保支付方式改革相適應(yīng)的內(nèi)部管理機(jī)制，促進(jìn)形成共建共治共享的三醫(yī)聯(lián)動治理新格局。加強(qiáng)對緊密型醫(yī)共體信息化建設(shè)的指導(dǎo)支持。各市（州）于2023年7月底前印發(fā)本地區(qū)建立完善緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式實(shí)施方案，并報(bào)送省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委備案。

（二）加強(qiáng)考核管理。各地要堅(jiān)持目標(biāo)、問題、結(jié)果導(dǎo)向，建立緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理準(zhǔn)入與退出機(jī)制，加強(qiáng)協(xié)議管理，明確緊密型縣域醫(yī)共體納入醫(yī)?？傤~預(yù)算管理的準(zhǔn)入和退出標(biāo)準(zhǔn)；要針對緊密型縣域醫(yī)共體建立多部門聯(lián)動的考核監(jiān)管機(jī)制，從運(yùn)行效率、醫(yī)?；鹗褂谩⒏母锍尚У榷鄠€(gè)維度對緊密型縣域醫(yī)共體開展日?；耍⑴c稽核結(jié)果相掛鉤的獎懲機(jī)制；要探索創(chuàng)新建立緊密型縣域醫(yī)共體基金運(yùn)行預(yù)警監(jiān)測機(jī)制，合理確定監(jiān)測指標(biāo)，定期分析指標(biāo)數(shù)據(jù)，對基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)較大的地區(qū)，開展專項(xiàng)檢查，確保醫(yī)?；鸢踩?。

（三）強(qiáng)化政策協(xié)同。各地要加強(qiáng)政策保障，健全緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保政策體系，將醫(yī)?；鸨O(jiān)管、藥品耗材集中帶量采購、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付方式改革等協(xié)同推進(jìn)，充分發(fā)揮緊密型縣域醫(yī)共體集合服務(wù)優(yōu)勢，引導(dǎo)緊密型縣域醫(yī)共體加強(qiáng)醫(yī)防結(jié)合，放大改革效應(yīng)，大限度發(fā)揮醫(yī)?；鹗褂眯?，讓群眾切實(shí)感受到改革所帶來的紅利。

（四）強(qiáng)化績效管理。建立緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)?？傤~預(yù)算管理改革績效考核機(jī)制，合理設(shè)定績效目標(biāo)，突出基金支出增長、住院次均費(fèi)用、就診率、參保群眾自付比例、藥品醫(yī)用耗材集采、患者滿意度等關(guān)鍵指標(biāo)，做好年終緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)療費(fèi)用績效管理工作，確保改革取得實(shí)效。

（五）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。各地要加強(qiáng)對緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革工作的宣傳引導(dǎo)，提升群眾對試點(diǎn)改革工作的滿意度以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性，合理引導(dǎo)社會預(yù)期,努力營造良好的改革氛圍，全力推動工作高質(zhì)量完成，為我省緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)積累有益經(jīng)驗(yàn)。