DRG/DIP付費(fèi)下醫(yī)院績(jī)效變革“五步曲”路徑

國(guó)家醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）明確指出，DRG/DIP的主要目的，就是要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變當(dāng)前粗放式、規(guī)模擴(kuò)張式運(yùn)營(yíng)機(jī)制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值。 黨的二十大報(bào)告提出，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。 DRG/DIP支付方式改革對(duì)于引領(lǐng)醫(yī)改的作用明顯提升，旨在推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制的根本轉(zhuǎn)變，在促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理、高質(zhì)量發(fā)展的同時(shí)，提高醫(yī)?；鹗褂每?jī)效。

一、國(guó)家為何要求醫(yī)院改革“績(jī)效核算方式”

中共中央 國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（2020-03-05）強(qiáng)調(diào)，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部專業(yè)化、精細(xì)化管理，分類完善科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。要求，改革現(xiàn)行科室和個(gè)人核算方式，完善激勵(lì)相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，健全績(jī)效考核分配制度。

現(xiàn)行的科室和個(gè)人績(jī)效核算方式，主要方式有“收支結(jié)余提成（成本核算）”或“項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)（RBRVS）”，與原來(lái)的按照項(xiàng)目后付費(fèi)相適應(yīng)，不做項(xiàng)目或少做項(xiàng)目醫(yī)保沒(méi)法支付，倒逼醫(yī)院績(jī)效激勵(lì)“多做項(xiàng)目、多收入、才能多得”，績(jī)效導(dǎo)向是粗放式量的增長(zhǎng)。

按照現(xiàn)行的收支結(jié)余或RBRVS績(jī)效核算方式，舉個(gè)例子，同一病種，甲醫(yī)生病種醫(yī)務(wù)性收入1.5萬(wàn)元--績(jī)效多得，乙醫(yī)生病種醫(yī)務(wù)性收入1.0萬(wàn)元--績(jī)效差，甲醫(yī)生多收入（多做項(xiàng)目）績(jī)效就可以多得。

DRG/DIP付費(fèi)下，還是這個(gè)病種，甲醫(yī)生病種醫(yī)務(wù)性收入1.5萬(wàn)元，乙醫(yī)生病種醫(yī)務(wù)性收入1.0萬(wàn)元，醫(yī)保預(yù)付費(fèi)1.3萬(wàn)元，按照現(xiàn)行的績(jī)效核算方式，甲醫(yī)生多得，假如按照20%提取，醫(yī)院支付科室績(jī)效3千元，但是超支的2千元虧損醫(yī)保不補(bǔ)償，還要支付甲醫(yī)生的績(jī)效400元，醫(yī)院就要虧損2.4千元。反而，乙醫(yī)生節(jié)約了2千元，如果按原來(lái)20%提成的算法績(jī)效為2.6前元，比甲醫(yī)生少了400元績(jī)效。乙醫(yī)生對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)度為=（1.3-1.0）+1.3=1.6（萬(wàn)元），經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)率為160%，乙醫(yī)生績(jī)效占經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)比為16.25%；甲醫(yī)生對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)度=（1.3-1.5）+1.3=1.1（萬(wàn)元），經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)率為70.06%，反而甲醫(yī)生績(jī)效占經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)比為27.27%。

在DRG/DIP付費(fèi)下如果醫(yī)院不改變現(xiàn)行的績(jī)效核算方式，不僅超支部分醫(yī)院要虧損，還要支付科室績(jī)效，甚至不規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)還要面對(duì)罰款，出現(xiàn)“多虧”局面。因此，改革現(xiàn)行績(jī)效核算方式大勢(shì)所驅(qū)所逼。

二、DRG/DIP下醫(yī)院績(jī)效變革“五步曲”路徑

DRG/DIP預(yù)付制與按照項(xiàng)目后付制不同而語(yǔ)，績(jī)效激勵(lì)導(dǎo)向是“價(jià)值醫(yī)療”，醫(yī)院更加更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值。因此，醫(yī)院要圍繞“價(jià)值醫(yī)療”激勵(lì)才能與“價(jià)值醫(yī)?！眳f(xié)同。

第一步，組織保證，學(xué)習(xí)先行。績(jī)效敏感度高政策性強(qiáng)，涉及每個(gè)員工的切身利益?？?jī)效改革首先要成立績(jī)效管理委員會(huì)或績(jī)效改革領(lǐng)導(dǎo)小組，理解公立醫(yī)院薪酬制度改革精神，認(rèn)真學(xué)習(xí)當(dāng)?shù)?/span>“DRG/DIP支付方式改革”政策文件，吃透改革目的及要義，有的放矢進(jìn)行績(jī)效順應(yīng)變革。

第二步，績(jī)效激勵(lì)，多維模型。績(jī)效沒(méi)有“一招鮮”，人力資源社會(huì)保障部 《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2021〕52號(hào)）明確指出，健全以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。公立醫(yī)院要在主管部門的指導(dǎo)下按照國(guó)家有關(guān)政策制定內(nèi)部考核評(píng)價(jià)辦法，綜合考慮崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度等，考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員薪酬掛鉤。充分說(shuō)明醫(yī)院績(jī)效激勵(lì)要以“公益性”為導(dǎo)向，績(jī)效指標(biāo)不能僅僅從一個(gè)方面，應(yīng)該是多維度。譽(yù)方“多維價(jià)值驅(qū)動(dòng)績(jī)效模式”，主要包括科崗價(jià)值評(píng)價(jià)、個(gè)人資歷價(jià)值評(píng)價(jià)、人力資源合理性配置為基礎(chǔ)，合理規(guī)劃績(jī)效預(yù)算及公平性分配，基于績(jī)效國(guó)考和DRG/DIP付費(fèi)制度改革，構(gòu)建“崗位工作量?jī)r(jià)值、醫(yī)療項(xiàng)目技術(shù)難度價(jià)值、DRG/DIP病種疑難價(jià)值、成本控制價(jià)值、關(guān)鍵KPI考核價(jià)值、高質(zhì)量發(fā)展價(jià)值”等，與醫(yī)院協(xié)同搭建醫(yī)院績(jī)效模型，開展績(jī)效壓力測(cè)試工作。

第三步，積分管理，價(jià)值界定 。多維價(jià)值指標(biāo)面臨不同的單位，通過(guò)積分管理標(biāo)化，統(tǒng)一計(jì)量單位，基于管理目標(biāo)下的績(jī)效預(yù)算管理，分別賦予積分指標(biāo)不同的積分，充分體現(xiàn)管理意圖。績(jī)效預(yù)算管理，主要參照核定的醫(yī)院薪酬總量，合理搭配“固變結(jié)構(gòu)比例”，扣除基本工資后績(jī)效工資總額，細(xì)化到“崗位工作量?jī)r(jià)值、醫(yī)療項(xiàng)目技術(shù)難度價(jià)值、DRG/DIP病種疑難價(jià)值、成本控制價(jià)值、關(guān)鍵KPI考核價(jià)值、高質(zhì)量發(fā)展價(jià)值”績(jī)效預(yù)算權(quán)重，然后按照各版塊績(jī)效預(yù)算權(quán)重測(cè)算價(jià)值積分，實(shí)行績(jī)效預(yù)算積分點(diǎn)值浮動(dòng)或固定方法，核算科室績(jī)效工資，既充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性，又確?？?jī)效預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)可控。

第四步，二次分配，細(xì)化精。在院科兩級(jí)管理的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)科室二次分配管理，設(shè)置科主任綜合目標(biāo)管理績(jī)效，不參與科室績(jī)效二次分配，科內(nèi)按照醫(yī)療組、主診醫(yī)師細(xì)化分配顆粒度，為科室二次分配提供分配參考數(shù)據(jù)。

第五步，數(shù)據(jù)治理，信息支撐。DRG/DIP基于大數(shù)據(jù)技術(shù)分析統(tǒng)計(jì)，因此，醫(yī)院順應(yīng)DRG/DIP績(jī)效變革，不僅需要績(jī)效軟件支持，更需要DRG/DIP績(jī)效評(píng)價(jià)軟件等支持，實(shí)現(xiàn)預(yù)算成本績(jī)效一體化，體現(xiàn)了高低“業(yè)財(cái)融合”，為醫(yī)院順應(yīng)DRG/DIP醫(yī)保付費(fèi)績(jī)效變革提供了有利的工具和抓手。