叢洪良教授：改善PCI術后血小板高反應，通絡治療開啟急性冠脈綜合征治療新篇章

經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是目前治療冠心病，尤其是治療急性冠脈綜合征（ACS）的主要手段之一。然而，ACS患者PCI術后仍然面臨著血小板高反應性及血栓形成風險。研究發(fā)現，通心絡膠囊可改善血小板高反應性，在PCI術后伴血小板高反應性的ACS患者中，通心絡膠囊可與雙聯抗血小板治療（DAPT）常規(guī)聯用。

抗血小板治療需要找到一個平衡點：有效且不增加出血風險

阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑（如氯吡格雷）雙聯抗血小板治療（DAPT）是預防ACS患者和PCI患者再發(fā)缺血事件的基礎治療策略。然而，氯吡格雷的抗血小板作用存在較大個體差異，這與血小板高反應性（HPR）患者的缺血事件發(fā)生率升高有關。

臨床中我們對PCI應用氯吡格雷出現血小板高反應性的情況非常關注?！眳埠榱冀淌诮榻B，氯吡格雷是噻吩并吡啶類前體藥物，需經肝臟細胞色素P450（CYP450）代謝酶的活化后發(fā)揮效能。CYP450酶系中CYP2C19、CYP3A4等多種酶均參與了氯吡格雷的活化。其中，CYP2C19作為關鍵酶，對氯吡格雷活化至關重要。CYP2C19基因在國人體內存在多態(tài)性，根據其不同基因型，可將患者對氯吡格雷的反應分為超快代謝型、快代謝型、中間代謝型和慢代謝型。其中，慢代謝型者CYP2C19酶活性降低，體內氯吡格雷活化代謝率下降，無法充分抑制血小板聚集，抗血小板效力較弱，即存在氯吡格雷抵抗。

叢洪良教授介紹，發(fā)生氯吡格雷抵抗后，可嘗試增加氯吡格雷劑量，但抗血小板藥物劑量增加與出血發(fā)生率呈正相關，且部分患者（如慢代謝型患者）氯吡格雷加量后仍無法達到預期治療效果。因此，增加氯吡格雷劑量的治療方式通常不被臨床所接受。

2009年歐洲心臟病學會（ESC）年會上公布的PLATO研究結果表明，與氯吡格雷相比，替格瑞洛治療的ACS患者心血管事件（心血管死亡、心肌梗死、腦卒中等）發(fā)生風險降低。替格瑞洛可直接作用于血小板ADP受體，不需經過肝臟代謝活化，無抵抗現象。因此，建議氯吡格雷抵抗患者或高危ACS患者使用替格瑞洛。

“我們知道藥物的抗血小板作用越強，其導致出血的風險就越高。這是替格瑞洛在臨床應用中存在的一個問題。”叢洪良教授表示，抗血小板治療需要找到一個平衡點，既能有效地抗血小板聚集，又能不增加出血風險。

通絡干預血小板高反應性效果，為ACS術后患者提供新方案

PLATO研究的公布使大家認知到替格瑞洛在臨床應用的重要作用。叢洪良教授表示，東亞人群，比如我國人群體重較低，不像高加索人血液粘滯度比較高，臨床中部分醫(yī)生對于其強效抗血小板藥物可能帶來的出血風險存在擔憂。

通心絡膠囊是已被用于治療此類疾病數十年的經典藥物，其療效也得到廣泛證實。通心絡配方中的人參能夠補益心氣；檀香、降香和乳香可以和緩絡氣；水蛭和土鱉蟲可清除血管瘀阻。因此，通心絡具有改善經絡氣滯和通路瘀阻，也就是改善血小板高反應性和缺血事件的理論基礎。

叢洪良教授介紹，中國工程院院士、北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院韓雅玲教授牽頭完成的“通心絡在血小板高反應性急性冠脈綜合征患者中的療效分析：一項多中心、隨機、雙盲、對照研究”共納入136例冠脈介入治療術后存在血小板高反應性的ACS患者，在標準DAPT的基礎上，隨機給予安慰劑或通心絡膠囊治療。

研究結果提示，在DAPT基礎上加用通心絡膠囊，可以進一步降低P2Y12反應單位（PRU）和高敏C反應蛋白水平，特別是在攜帶一個CYP2C19無功能基因的患者中優(yōu)勢明顯。提示在PCI術后伴血小板高反應性的ACS患者中，通心絡膠囊可與DAPT常規(guī)聯用。

“該研究是一個例數較小的RCT研究，但是也給我國臨床醫(yī)生指明了方向。對于ACS術后的患者，加用以通心絡膠囊為代表的中藥可改善氯吡格雷抵抗?！?/span>叢洪良教授表示，韓雅玲院士的研究給我們提供了一個非常好的佐證，為ACS行PCI術后長期用藥方案提供了新思路和新方法。

循證研究證實、多重作用保護，通心絡助力老年ACS患者術后用藥管理

隨著中國步入了老齡化社會，日常臨床工作中，接受再血管化治療的患者中，老年人占的比例越來越高。”叢洪良教授指出，老年ACS患者存在血栓形成風險高、出血風險高兩大特點，因此在藥物（尤其是抗栓藥物）選擇方面需要謹慎。

叢洪良教授介紹，對于老年ACS患者，可通過GRACE評分進行危險分層，通過CRUSADE評分評估出血風險；若患者同時合并房顫，還需通過HAS-BLED評分進一步評估出血風險。如果患者出血風險較高，治療時需更好地平衡血栓形成和出血風險。

“對于老年ACS患者，可選擇中西醫(yī)結合的治療方式。如果患者存在血小板高反應性，可使用以通心絡膠囊為代表的中成藥?！?/span>叢洪良教授介紹，通心絡膠囊具有降低血小板凝集性、抑制血栓形成、抗炎、降脂、抗氧化、改善內皮細胞功能、降低血小板抵抗等作用。

部分ACS患者在PCI術后還可能發(fā)生心肌無復流，導致嚴重不良心臟事件。叢洪良教授指出，目前臨床上使用通心絡膠囊、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑、前列腺素E、尼可地爾等藥物防治心肌無復流，其中通心絡膠囊防治心肌無復流的作用是得到了循證證據證實的。

叢洪良教授介紹，北京阜外醫(yī)院楊躍進教授完成的通心絡膠囊防治急性心肌梗死（AMI）介入治療后心肌無復流的多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照臨床研究（ENLEAT研究）顯示，在手術治療前和手術治療后常規(guī)西藥治療基礎上加用通心絡膠囊，可降低心梗術后心肌無復流發(fā)生率，縮小心肌梗死面積。

《高齡老年（≥ 75 歲）急性冠狀動脈綜合征患者規(guī)范化診療中國專家共識》指出，對高齡老年ACS患者，臨床上可以考慮給予“脈絡保護 ”亦即“微血管保護 ”類中藥通心絡膠囊等。

以通心絡膠囊系列研究為主要內容的“中醫(yī)脈絡學說構建及其指導微血管病變防治”項目榮獲了2019年度國家科技進步一等獎，為心腦血管疾病等慢性疾病提供了新的診療思路與創(chuàng)新藥物。叢洪良教授表示，“絡病理論開創(chuàng)了中醫(yī)學新的學科，又用現代科技手段驗證了其科學性，國家把一等獎頒給它是‘理所應當’的?！?/span>

結語 

目前，我國在ACS診療方面已經取得長足進步，但患者臨床預后仍不容樂觀，部分患者行PCI術后發(fā)生無復流，或應用抗血小板治療后仍出現缺血事件。叢洪良教授指出，已有循證證據表明通心絡膠囊具有抗炎、降脂、抗凝、保護內皮細胞、改善微循環(huán)等作用，在解決ACS患者術后無復流、改善血小板高反應性這兩大難題中取得重大進展，為中醫(yī)藥的循證之路做出了示范。

未來，期待更多中西醫(yī)相關領域專家學者通力合作，攜手奮進，真正實現ACS治療的中西醫(yī)結合，推動通心絡膠囊等創(chuàng)新中藥在臨床廣泛應用，讓我們的中醫(yī)藥走向世界，惠及到更多患者，為更多疾病治療探索新的方案。