2022 CSCO | 李永紅教授：循證依據(jù)連更新，開啟國(guó)人mHSPC治療新篇章

mHSPC的檢查與評(píng)估

李永紅教授表示，mHSPC患者在接受治療前應(yīng)接受詳細(xì)、周到的檢查評(píng)估，主要包括一般檢查、確診檢查和其他輔助檢查。

一般檢查：既往史、家族史、PSA檢查、血液學(xué)評(píng)估、主要臟器功能、直腸指檢。

確診檢查：前列腺穿刺病理活檢、轉(zhuǎn)移灶病理活檢。

輔助檢查：骨掃描、CT/MRI、腹部超聲、PET/CT。

mHSPC的治療選擇

指南根據(jù)CHAARTED研究將mHSPC分為高瘤負(fù)荷和低瘤負(fù)荷兩種，高瘤負(fù)荷定義為：出現(xiàn)≥4處骨轉(zhuǎn)移灶（其中≥1處骨轉(zhuǎn)移灶位于盆腔或脊柱以外）或出現(xiàn)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，不含以上因素則為低瘤負(fù)荷。

低瘤負(fù)荷mHSPC的治療選擇

李永紅教授提到，對(duì)于低瘤負(fù)荷的mHSPC，雄激素剝奪治療（ADT）是基石，建議在其基礎(chǔ)上聯(lián)合其他的治療方案，如抗雄藥物、內(nèi)分泌治療藥物和外照射治療等。值得關(guān)注的是，基于ARASENS研究的結(jié)果，2022版CSCO指南中增加了ADT+達(dá)羅他胺+多西他賽的三聯(lián)用藥方案作為低瘤負(fù)荷和高瘤負(fù)荷mHSPC的Ⅰ級(jí)。

ARASENS研究是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的Ⅲ期研究，研究納入適合ADT和多西他賽治療的mHSPC患者（ECOG PS 0-1），患者按1：1分入治療組（ADT+達(dá)羅他胺+多西他賽組）或安慰劑組（ADT+多西他賽），主要研究終點(diǎn)為總生存期（OS）。研究表明，與安慰劑組相比，ADT+達(dá)羅他胺+多西他賽組的三聯(lián)治療方案可以降低患者32.5%的死亡風(fēng)險(xiǎn)。亞組分析結(jié)果顯示，在我國(guó)患者人群中占比較多的新診斷的mHSPC患者，接受三聯(lián)方案后，其死亡風(fēng)險(xiǎn)降低29.3%。而對(duì)于復(fù)發(fā)mHSPC患者，三聯(lián)方案可降低其39.5%的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

此外，ARASENS研究的其他次要研究終點(diǎn)如至CRPC時(shí)間、至疼痛進(jìn)展時(shí)間、無(wú)癥狀骨骼事件時(shí)間、有癥狀的骨骼事件時(shí)間以及后續(xù)系統(tǒng)性抗腫瘤治療的啟動(dòng)時(shí)間等結(jié)果表明，患者均可以從三聯(lián)方案中獲益。李永紅教授還指出，對(duì)于ADT聯(lián)合新型內(nèi)分泌藥物帶來(lái)的不良事件，臨床專家較為關(guān)注，但ARASENS研究中兩組不良事件的發(fā)生率相似。

李永紅教授指出指南中另一個(gè)關(guān)注點(diǎn)是，基于SWOG 1216研究的結(jié)果，2022版CSCO指南將ADT+比卡魯胺更新為低瘤負(fù)荷mHSPC的Ⅰ級(jí)。

SWOG 1216研究是一項(xiàng)隨機(jī)、開放性、Ⅲ期研究，研究納入mHSPC的患者，隨機(jī)將患者分入TAK700（新型雄激素受體抑制劑）+ADT組和比卡魯胺+ADT組，主要研究終點(diǎn)為OS。結(jié)果表明，兩組患者的OS結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。李永紅教授指出，在低瘤負(fù)荷的mHSPC患者中，在保證后續(xù)治療有效的情況下，ADT聯(lián)合比卡魯胺也可以有效改善患者的生存結(jié)局。

高瘤負(fù)荷mHSPC的治療選擇

與低瘤負(fù)荷mHSPC的治療方案相似，雄激素剝奪治療（ADT）也是基石。李永紅教授指出，本次更新的關(guān)注點(diǎn)之一就是基于PEACE-1研究的結(jié)果，CSCO指南將ADT+阿比特龍+多西他賽的三聯(lián)用藥方案作為高瘤負(fù)荷mHSPC的Ⅰ級(jí)。

PEACE-1研究是一項(xiàng)隨機(jī)、開放、2×2析因設(shè)計(jì)、Ⅲ期臨床研究，旨在評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理（SOC，治療方案為ADT±多西他賽）+阿比特龍+潑尼松±放療的療效和安全性。研究表明，該三聯(lián)方案可以有效延長(zhǎng)總體患者的OS（p=0.03）和影像學(xué)無(wú)進(jìn)展生存期（rPFS，p＜0.0001）。將患者按腫瘤負(fù)荷分層進(jìn)行分析，低瘤負(fù)荷mHSPC患者無(wú)法從該三聯(lián)方案中獲益（p=0.66），而高瘤負(fù)荷mHSPC患者的中位OS自3.5年延長(zhǎng)至5.1年，獲益更加（HR=0.72，p=0.019）。

李永紅教授指出，第二個(gè)關(guān)注點(diǎn)是，依據(jù)CHART研究的結(jié)果，CSCO指南新增ADT+瑞維魯胺作為高瘤負(fù)荷mHSPC的Ⅰ級(jí)。

CHART研究是復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院葉定偉教授牽頭開展，并在2022 ASCO大會(huì)做口頭報(bào)告的一項(xiàng)國(guó)際多中心、隨機(jī)、對(duì)照、開放的Ⅲ期臨床試驗(yàn)，引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。CHART研究納入的是高瘤負(fù)荷的mHSPC患者，患者被隨機(jī)分為試驗(yàn)組（瑞維魯胺+ADT）和對(duì)照組（比卡魯胺+ADT），主要研究終點(diǎn)為OS和rPFS。

研究結(jié)果表明，瑞維魯胺組患者的rPFS改善，患者疾病進(jìn)展或死亡風(fēng)險(xiǎn)下降了56%（HR=0.44，p＜0.0001）；瑞維魯胺組患者的OS也改善，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)下降了42%（HR=0.58，p=0.0001）。同時(shí)，瑞維魯胺組患者的生活質(zhì)量也得到了改善，兩組的不良事件發(fā)生率和嚴(yán)重程度均相似，安全性較為理想。李永紅教授指出，本研究納入的大部分為中國(guó)人群，CHART研究的成功更具有針對(duì)中國(guó)患者的臨床參考價(jià)值。

除上述兩處更新外，本次CSCO指南更新將ADT+原發(fā)灶的手術(shù)切除或近距離放療方案由Ⅱ級(jí)降為Ⅲ級(jí)。李永紅教授指出，降級(jí)主要是由于這種治療方案缺乏延長(zhǎng)患者生存期的有力證據(jù)，但是對(duì)改善患者的生活質(zhì)量，特別是減少下尿路癥狀具有一定的價(jià)值，可能隨著臨床證據(jù)的累積，它的地位還會(huì)有一些變化。

李永紅教授指出，過(guò)去一年里，mHSPC相關(guān)研究取得了令人欣喜的成果。基于相關(guān)研究進(jìn)展，2022 CSCO指南進(jìn)行了更新，針對(duì)低瘤負(fù)荷mHSPC患者，ADT+比卡魯胺延續(xù)經(jīng)典，而ADT+達(dá)羅他胺+多西他賽的治療方案為我們帶來(lái)了新的選擇；針對(duì)高瘤負(fù)荷mHSPC患者，以ADT為基礎(chǔ)的新型抗雄治療成為優(yōu)選，三聯(lián)方案給臨床提供了更多的選擇，瑞維魯胺的問(wèn)世開啟國(guó)產(chǎn)抗雄藥物的嶄新篇章。