mHSPC的檢查與評(píng)估
李永紅教授表示,mHSPC患者在接受治療前應(yīng)接受詳細(xì)、周到的檢查評(píng)估,主要包括一般檢查、確診檢查和其他輔助檢查。
一般檢查:既往史、家族史、PSA檢查、血液學(xué)評(píng)估、主要臟器功能、直腸指檢。
確診檢查:前列腺穿刺病理活檢、轉(zhuǎn)移灶病理活檢。
輔助檢查:骨掃描、CT/MRI、腹部超聲、PET/CT。
mHSPC的治療選擇
指南根據(jù)CHAARTED研究將mHSPC分為高瘤負(fù)荷和低瘤負(fù)荷兩種,高瘤負(fù)荷定義為:出現(xiàn)≥4處骨轉(zhuǎn)移灶(其中≥1處骨轉(zhuǎn)移灶位于盆腔或脊柱以外)或出現(xiàn)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移,不含以上因素則為低瘤負(fù)荷。
低瘤負(fù)荷mHSPC的治療選擇
李永紅教授提到,對(duì)于低瘤負(fù)荷的mHSPC,雄激素剝奪治療(ADT)是基石,建議在其基礎(chǔ)上聯(lián)合其他的治療方案,如抗雄藥物、內(nèi)分泌治療藥物和外照射治療等。值得關(guān)注的是,基于ARASENS研究的結(jié)果,2022版CSCO指南中增加了ADT+達(dá)羅他胺+多西他賽的三聯(lián)用藥方案作為低瘤負(fù)荷和高瘤負(fù)荷mHSPC的Ⅰ級(jí)。
ARASENS研究是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的Ⅲ期研究,研究納入適合ADT和多西他賽治療的mHSPC患者(ECOG PS 0-1),患者按1:1分入治療組(ADT+達(dá)羅他胺+多西他賽組)或安慰劑組(ADT+多西他賽),主要研究終點(diǎn)為總生存期(OS)。研究表明,與安慰劑組相比,ADT+達(dá)羅他胺+多西他賽組的三聯(lián)治療方案可以降低患者32.5%的死亡風(fēng)險(xiǎn)。亞組分析結(jié)果顯示,在我國(guó)患者人群中占比較多的新診斷的mHSPC患者,接受三聯(lián)方案后,其死亡風(fēng)險(xiǎn)降低29.3%。而對(duì)于復(fù)發(fā)mHSPC患者,三聯(lián)方案可降低其39.5%的死亡風(fēng)險(xiǎn)。
此外,ARASENS研究的其他次要研究終點(diǎn)如至CRPC時(shí)間、至疼痛進(jìn)展時(shí)間、無(wú)癥狀骨骼事件時(shí)間、有癥狀的骨骼事件時(shí)間以及后續(xù)系統(tǒng)性抗腫瘤治療的啟動(dòng)時(shí)間等結(jié)果表明,患者均可以從三聯(lián)方案中獲益。李永紅教授還指出,對(duì)于ADT聯(lián)合新型內(nèi)分泌藥物帶來(lái)的不良事件,臨床專家較為關(guān)注,但ARASENS研究中兩組不良事件的發(fā)生率相似。
李永紅教授指出指南中另一個(gè)關(guān)注點(diǎn)是,基于SWOG 1216研究的結(jié)果,2022版CSCO指南將ADT+比卡魯胺更新為低瘤負(fù)荷mHSPC的Ⅰ級(jí)。
SWOG 1216研究是一項(xiàng)隨機(jī)、開放性、Ⅲ期研究,研究納入mHSPC的患者,隨機(jī)將患者分入TAK700(新型雄激素受體抑制劑)+ADT組和比卡魯胺+ADT組,主要研究終點(diǎn)為OS。結(jié)果表明,兩組患者的OS結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。李永紅教授指出,在低瘤負(fù)荷的mHSPC患者中,在保證后續(xù)治療有效的情況下,ADT聯(lián)合比卡魯胺也可以有效改善患者的生存結(jié)局。
高瘤負(fù)荷mHSPC的治療選擇
與低瘤負(fù)荷mHSPC的治療方案相似,雄激素剝奪治療(ADT)也是基石。李永紅教授指出,本次更新的關(guān)注點(diǎn)之一就是基于PEACE-1研究的結(jié)果,CSCO指南將ADT+阿比特龍+多西他賽的三聯(lián)用藥方案作為高瘤負(fù)荷mHSPC的Ⅰ級(jí)。
PEACE-1研究是一項(xiàng)隨機(jī)、開放、2×2析因設(shè)計(jì)、Ⅲ期臨床研究,旨在評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理(SOC,治療方案為ADT±多西他賽)+阿比特龍+潑尼松±放療的療效和安全性。研究表明,該三聯(lián)方案可以有效延長(zhǎng)總體患者的OS(p=0.03)和影像學(xué)無(wú)進(jìn)展生存期(rPFS,p<0.0001)。將患者按腫瘤負(fù)荷分層進(jìn)行分析,低瘤負(fù)荷mHSPC患者無(wú)法從該三聯(lián)方案中獲益(p=0.66),而高瘤負(fù)荷mHSPC患者的中位OS自3.5年延長(zhǎng)至5.1年,獲益更加(HR=0.72,p=0.019)。
李永紅教授指出,第二個(gè)關(guān)注點(diǎn)是,依據(jù)CHART研究的結(jié)果,CSCO指南新增ADT+瑞維魯胺作為高瘤負(fù)荷mHSPC的Ⅰ級(jí)。
CHART研究是復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院葉定偉教授牽頭開展,并在2022 ASCO大會(huì)做口頭報(bào)告的一項(xiàng)國(guó)際多中心、隨機(jī)、對(duì)照、開放的Ⅲ期臨床試驗(yàn),引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。CHART研究納入的是高瘤負(fù)荷的mHSPC患者,患者被隨機(jī)分為試驗(yàn)組(瑞維魯胺+ADT)和對(duì)照組(比卡魯胺+ADT),主要研究終點(diǎn)為OS和rPFS。
研究結(jié)果表明,瑞維魯胺組患者的rPFS改善,患者疾病進(jìn)展或死亡風(fēng)險(xiǎn)下降了56%(HR=0.44,p<0.0001);瑞維魯胺組患者的OS也改善,患者死亡風(fēng)險(xiǎn)下降了42%(HR=0.58,p=0.0001)。同時(shí),瑞維魯胺組患者的生活質(zhì)量也得到了改善,兩組的不良事件發(fā)生率和嚴(yán)重程度均相似,安全性較為理想。李永紅教授指出,本研究納入的大部分為中國(guó)人群,CHART研究的成功更具有針對(duì)中國(guó)患者的臨床參考價(jià)值。
除上述兩處更新外,本次CSCO指南更新將ADT+原發(fā)灶的手術(shù)切除或近距離放療方案由Ⅱ級(jí)降為Ⅲ級(jí)。李永紅教授指出,降級(jí)主要是由于這種治療方案缺乏延長(zhǎng)患者生存期的有力證據(jù),但是對(duì)改善患者的生活質(zhì)量,特別是減少下尿路癥狀具有一定的價(jià)值,可能隨著臨床證據(jù)的累積,它的地位還會(huì)有一些變化。
李永紅教授指出,過(guò)去一年里,mHSPC相關(guān)研究取得了令人欣喜的成果。基于相關(guān)研究進(jìn)展,2022 CSCO指南進(jìn)行了更新,針對(duì)低瘤負(fù)荷mHSPC患者,ADT+比卡魯胺延續(xù)經(jīng)典,而ADT+達(dá)羅他胺+多西他賽的治療方案為我們帶來(lái)了新的選擇;針對(duì)高瘤負(fù)荷mHSPC患者,以ADT為基礎(chǔ)的新型抗雄治療成為優(yōu)選,三聯(lián)方案給臨床提供了更多的選擇,瑞維魯胺的問(wèn)世開啟國(guó)產(chǎn)抗雄藥物的嶄新篇章。