劉文嫻教授專訪：高血壓合并冠心病患者的管理 | CMIT 2022

醫(yī)脈通：高血壓是冠心病重要的危險(xiǎn)因素之一，二者常常合并存在。請問高血壓和冠心病之間有哪些聯(lián)系？

劉文嫻教授：高血壓與冠心病是相生相伴的，高血壓是冠心病重要的危險(xiǎn)因素之一，血壓越高，冠心病的風(fēng)險(xiǎn)就越大。

在《美國心臟病學(xué)會(huì)雜志》發(fā)表的一項(xiàng)全球心血管疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告中提到，在影響心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素中，第一項(xiàng)就是收縮壓升高。不管是1990年還是2019年，高血壓都排在所有心血管疾病危險(xiǎn)因素中的第一位。另外從公共衛(wèi)生的角度來講，對于心血管疾病的預(yù)防和保護(hù)，其出發(fā)點(diǎn)就是控制好血壓。

很多流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，冠心病合并高血壓患者的比例較高。中國人群研究顯示，穩(wěn)定性冠心病患者的高血壓患病率將近50%。我國冠心病住院患者中約有71.8%合并高血壓，門診就診的高血壓患者中約30%合并冠心病。而急性心肌梗死的患者合并高血壓的比例更高，將近70%。

醫(yī)脈通：您提到高血壓合并冠心病患者的比例較高，那么請您談一談合并高血壓對冠心病患者的預(yù)后有什么影響？降壓治療對此類患者的預(yù)后有哪些影響及作用？

劉文嫻教授：高血壓合并冠心病患者的預(yù)后更差，冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加。降壓治療可以降低冠心病的遠(yuǎn)期不良事件，例如心肌梗死甚至死亡等，對于冠心病的預(yù)后有非常積極的影響。

在一項(xiàng)美國的關(guān)于心血管疾病危險(xiǎn)因素血壓、血脂、吸煙的研究中發(fā)現(xiàn)，降壓治療在改善冠心病風(fēng)險(xiǎn)方面貢獻(xiàn)大。在這三個(gè)因素中，一半以上的作用可能都?xì)w因于降壓治療，合適的降壓目標(biāo)和優(yōu)化的降壓策略是預(yù)防心血管事件再發(fā)生的關(guān)鍵，所以控制血壓對于冠心病的預(yù)后非常重要。

醫(yī)脈通：您剛才提到控制血壓對于患者的預(yù)后非常重要，那么對于高血壓合并冠心病的患者，在制定降壓目標(biāo)時(shí)，是否應(yīng)采用更強(qiáng)化的降壓目標(biāo)？請結(jié)合指南和臨床經(jīng)驗(yàn)分享一下您的見解。

劉文嫻教授：無論是美國、歐洲，還是中國指南均建議，高血壓合并冠心病患者采取更強(qiáng)化的血壓控制目標(biāo)。

《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》、《2018年歐洲高血壓管理指南》及《2020年國際高血壓學(xué)會(huì)全球高血壓實(shí)踐指南》均血壓≥140/90mmHg啟動(dòng)藥物降壓治療，高血壓合并冠心病的降壓目標(biāo)為130/80mmHg以下。2015年AHA、ACC、ASH冠心病患者高血壓治療聲明提出，冠心病合并高血壓的患者血壓應(yīng)降至140/90mmHg以下。如果患者耐受可降至130/80mmHg以下。

值得注意的是，血壓對冠心病患者的影響呈U型關(guān)系，因此并不是血壓控制得越低，就越好。在正常情況下，冠狀動(dòng)脈的供血發(fā)生在舒張期，舒張壓對于冠狀動(dòng)脈的供血非常重要，所以不建議將舒張壓降至60mmHg以下。

總體而言，根據(jù)國內(nèi)外指南及臨床實(shí)踐，在可耐受的情況下，通常建議高血壓合并冠心病患者將血壓降至130/80mmHg以下，但舒張壓不可低于60mmHg。

醫(yī)脈通：要實(shí)現(xiàn)更為強(qiáng)化的降壓目標(biāo)，合并高血壓的冠心病患者該如何進(jìn)行降壓藥物治療，在選擇降壓藥物方面應(yīng)注意些什么？

劉文嫻教授：高血壓合并冠心病患者的降壓藥物選擇，需要分不同的臨床情況進(jìn)行考慮。

對于高血壓合并穩(wěn)定性冠心病患者，在治療上可選擇β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑作為治療藥物，以減少心肌氧耗，降低血壓，緩解血管痙攣，減少心絞痛發(fā)作。如果患者為急性心肌梗死，則治療原則也會(huì)有所變化，應(yīng)早期應(yīng)用β受體阻滯劑和RAS阻滯劑。在梗死后的長期二級預(yù)防和改善預(yù)后方面，β受體阻滯劑和RAS阻滯劑可作為藥物。但如果患者血壓控制不理想，可以再選擇聯(lián)合鈣通道阻滯劑和利尿劑。所以我們在高血壓合并冠心病患者的藥物選擇上，要根據(jù)不同的臨床情況去進(jìn)行選擇。

另外，如果患者合并糖尿病或者慢性腎臟疾病，治療選擇都會(huì)有所不同。因此，在高血壓患者合理用藥方面，一定要根據(jù)患者的臨床情況，具體問題具體分析。