隨著《關(guān)于區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》的發(fā)布,DIP正式試點(diǎn),目前除71個(gè)DIP國家試點(diǎn)城市外,還有80多個(gè)地市也已實(shí)施DIP改革。
據(jù)悉,雖然試點(diǎn)城市進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)時(shí)間較短,但在提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、節(jié)約醫(yī)療資源、減輕患者負(fù)擔(dān)等方面已經(jīng)初顯成效。比如江蘇淮安市,其2021年住院醫(yī)療服務(wù)的時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)較2020年分別同比下降4.9%和4.3%。
首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院副院長(zhǎng)應(yīng)亞珍,就DIP的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)、在制度設(shè)計(jì)上的優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)、DIP導(dǎo)向作用等業(yè)界關(guān)注的重要議題分享觀點(diǎn),希望為醫(yī)院管理者在推進(jìn)DIP的進(jìn)程中起到參考價(jià)值。
DIP落地阻力較小,更易于讓醫(yī)院接受
問
應(yīng)院長(zhǎng)您好,請(qǐng)為我們介紹下DIP的分組原理。
應(yīng)亞珍:
DIP分組強(qiáng)調(diào)對(duì)臨床客觀真實(shí)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析,通過窮舉聚類歷史數(shù)據(jù)中病例的疾病診斷和手術(shù)操作,按疾病與治療方式的共性特征客觀形成自然分組。
比如,診斷“傷寒”+治療方式“保守治療(含簡(jiǎn)單操作)”,即為一個(gè) DIP組??梢?,DIP分組具有“一病一操作一組”、組內(nèi)差異較小等特點(diǎn)。
DIP屬于中國原創(chuàng)的支付方式,目前國家版主目錄有核心病種11553組,綜合病種2499組。內(nèi)蒙、吉林、河南、海南、西藏等省份以DIP改革為主。
相比DRG,DIP實(shí)施的基礎(chǔ)條件相對(duì)簡(jiǎn)單,試點(diǎn)城市具備使用全國統(tǒng)一的相關(guān)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的基礎(chǔ)條件,并能在此基礎(chǔ)上開展醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)表等質(zhì)控即可。
問
DIP支付方式有哪些優(yōu)勢(shì)?
應(yīng)亞珍:
第一,由于DIP病種組合是基于地區(qū)歷史醫(yī)療數(shù)據(jù)聚類形成的,假如某種治療方式屬于醫(yī)生偏好的技術(shù)或使用較多的治療操作,那歷史數(shù)據(jù)中的該病例數(shù)量也會(huì)多。這樣一來,在DIP分組過程中就能自然聚類形成病種組合,所以說DIP承認(rèn)醫(yī)院過往的臨床診療行為習(xí)慣,更易于讓醫(yī)院接受,落地阻力較小。
第二,病種分值的計(jì)算以歷史費(fèi)用為基礎(chǔ)進(jìn)行調(diào)整,分組邏輯上又尊重臨床實(shí)際。所以,如果某項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用高,就能在病種分值測(cè)算結(jié)果中體現(xiàn)出來。在統(tǒng)籌區(qū)范圍實(shí)施DIP時(shí),同一病種組合在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的治療費(fèi)用差異清晰可見,有利于業(yè)務(wù)主管部門考核與監(jiān)管。通過DIP對(duì)疾病治療資源消耗的真實(shí)反映,也可體現(xiàn)對(duì)合理成本的導(dǎo)向作用。
總而言之,與DRG、按項(xiàng)目等付費(fèi)方式相比,區(qū)域總額預(yù)算下的DIP,既有杠桿引導(dǎo)作用上的共性優(yōu)勢(shì),又具有防范“過度醫(yī)療”和“醫(yī)療不足”的獨(dú)到優(yōu)勢(shì)。在當(dāng)前的醫(yī)保支付方式中,DIP是一個(gè)可選項(xiàng),也許更是一個(gè)優(yōu)先項(xiàng)。
當(dāng)然,沒有完美無缺的支付方式,每種支付方式都有其局限性,故而需要其他付費(fèi)方式補(bǔ)充。例如,即便DIP或DRG都是按病種付費(fèi),但是對(duì)于一些長(zhǎng)期住院的病種更適合按床日付費(fèi),有些特殊病例仍然適合按項(xiàng)目付費(fèi)。
如何體現(xiàn)DIP的導(dǎo)向作用?
問
不同級(jí)別醫(yī)院的功能定位和醫(yī)療水平存在客觀差距,DIP是如何通過賦予不同病種不同分值等制度設(shè)計(jì)來體現(xiàn)導(dǎo)向作用的?
應(yīng)亞珍:
DIP病種的分值測(cè)算,一般通過計(jì)算每個(gè)病種的平均醫(yī)療費(fèi)用與所有病例的平均醫(yī)療費(fèi)用的比值而得到。病種平均醫(yī)療費(fèi)用水平越高,賦予的分值越高,通過這樣的方式將不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出由不可比變?yōu)榭杀取?/span>
同樣,每一個(gè)DIP組合都對(duì)應(yīng)著相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)帶來的客觀資源消耗,由此建立了病種之間的比較關(guān)系。
在DIP改革地區(qū),統(tǒng)籌地區(qū)會(huì)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、功能定位、醫(yī)療服務(wù)能力等因素,將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為不同等級(jí)類型,依據(jù)改革目標(biāo)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)節(jié)系數(shù),以體現(xiàn)各類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用水平的比例關(guān)系,從而客觀反映不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值、能力和水平差異。
比如,將適宜在基層治療的病種設(shè)置為基層病種,不區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)節(jié)系數(shù),探索同病同治同價(jià),引導(dǎo)患者在基層就醫(yī),促進(jìn)分級(jí)診療;對(duì)于那些療效明確、治療過程及路徑清晰、中醫(yī)費(fèi)用占比大的病種,則可設(shè)置為中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種,適當(dāng)傾斜付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
問
距離《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案》的發(fā)布已過去了1年多時(shí)間,據(jù)您了解目前71個(gè)城市的試點(diǎn)情況如何?
應(yīng)亞珍:
2020年10月,國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》,正式啟動(dòng)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作,并隨之公布了71個(gè)DIP試點(diǎn)城市名單。
雖然試點(diǎn)城市進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)的時(shí)間較短,但在提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、節(jié)約醫(yī)療資源、減輕患者負(fù)擔(dān)等方面已經(jīng)初顯成效。一是醫(yī)療服務(wù)效率有所提高。比如江蘇省淮安市,2021年住院醫(yī)療服務(wù)的時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)較2020年分別同比下降4.9%和4.3%。二是醫(yī)藥費(fèi)用增速放緩。比如山東省東營市,2021年住院次均費(fèi)用增幅為2.0%,低于2020年的8.4%。三是醫(yī)保報(bào)銷比例提高。同樣是山東省東營市,2021年職工居民的總體住院報(bào)銷比例同比提高1.16%。四是基層服務(wù)增加。比如安徽省宿州市,2021年三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)基層病種病例數(shù)同比減少16.9%,一級(jí)及以下(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)二級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)基層病種病例數(shù)同比增加9.8%。
此外,據(jù)我們初步統(tǒng)計(jì),目前除71個(gè)DIP國家試點(diǎn)城市外,還有80多個(gè)地市已實(shí)施DIP改革。內(nèi)蒙、吉林、河南、海南、西藏等省份以DIP改革為主,浙江、廣西、重慶等省份以DRG改革為主。
醫(yī)保支付方式改革只是醫(yī)改一部分,三醫(yī)聯(lián)動(dòng)才能達(dá)成目標(biāo)
問
有研究指出,部分病種在耗材使用量上“天生”較大,導(dǎo)致其醫(yī)療費(fèi)用本身低于實(shí)際成本,受到較大的醫(yī)保支付方式改革的影響。您怎么看待這種情況?
應(yīng)亞珍:
醫(yī)保支付方式改革的目的是促進(jìn)醫(yī)?;鸷侠硎褂?,避免醫(yī)療資源過度使用,同時(shí)降低患者負(fù)擔(dān),實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院、患者的三方共贏。對(duì)于部分病種在耗材使用量上“天生”較大的情況:
一方面,DIP基于歷史費(fèi)用計(jì)算病種分值,如果某一病種較多使用耗材,那在支付標(biāo)準(zhǔn)上也會(huì)有相應(yīng)體現(xiàn),不會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用本身低于實(shí)際成本的情況。
另一方面,隨著帶量采購工作的推進(jìn),耗材的成本將持續(xù)下降。通過擠出“水分”,相關(guān)病種的醫(yī)療總費(fèi)用也將有所下降。未來,隨著醫(yī)療技術(shù)服務(wù)費(fèi)用的占比逐步提高,醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用得以與醫(yī)生本身的技術(shù)能力及相應(yīng)學(xué)科發(fā)展更加緊密地銜接,提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值,才是醫(yī)改的目的。
問
《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》對(duì)現(xiàn)代醫(yī)院管理能力建設(shè)提出了哪些新要求?
應(yīng)亞珍:
根據(jù)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》中“推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同改革”的內(nèi)容,主要針對(duì)推進(jìn)編碼管理、信息傳輸、病案質(zhì)控、內(nèi)部運(yùn)營機(jī)制建設(shè)等四個(gè)方面,對(duì)醫(yī)院的管理能力提出了要求:
一是編碼管理到位。落實(shí)醫(yī)保結(jié)算清單及國家醫(yī)保版疾病診斷、手術(shù)操作分類與代碼等信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用,滿足DIP數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)要求。
二是信息傳輸?shù)轿弧?/span>醫(yī)院要及時(shí)、準(zhǔn)確、全面?zhèn)鬏斸t(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù),協(xié)同醫(yī)保支付和管理。
三是病案質(zhì)控到位。醫(yī)院應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)院內(nèi)病案質(zhì)量管理,保證病案填寫的準(zhǔn)確率和完整率。
四是醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營管理機(jī)制轉(zhuǎn)變到位。醫(yī)院應(yīng)建立與DIP改革相適應(yīng)的醫(yī)院預(yù)算管理、成本核算、績(jī)效評(píng)價(jià)等機(jī)制,加強(qiáng)醫(yī)院病種層面精細(xì)化管理水平。
醫(yī)保支付方式改革的主要目的,是要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變當(dāng)前粗放式、規(guī)模擴(kuò)張式的運(yùn)營機(jī)制,轉(zhuǎn)向更注重內(nèi)涵式發(fā)展、內(nèi)部成本控制,同時(shí)體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值的發(fā)展方向。