急性呼吸窘迫綜合征患者的呼吸力學(xué)特征及其與結(jié)果的關(guān)聯(lián)：一項(xiàng)多中心臨床研究

目的

在急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS) 中，與結(jié)果相關(guān)的生理參數(shù)可能有助于確定機(jī)械通氣的目標(biāo)。本研究旨在探討跨肺壓 ( PL)，包括跨肺驅(qū)動(dòng)壓 (DPL)、彈性平臺(tái)壓PL和直接測(cè)量的呼氣末PL是否比氣道驅(qū)動(dòng)與 60 天結(jié)果的相關(guān)性更好壓力 (DPaw)。我們還研究了氧合和拉伸指數(shù)的組合表PaO2/(FiO2 *DPaw )]。

方法

ARDS患者的前瞻性、觀察性、多中心登記。在 6 kg/ml 潮氣量插管后早期測(cè)量呼吸力學(xué)。我們通過(guò)受試者工作特征 (ROC) 比較了第 60 天死亡率參數(shù)的預(yù)測(cè)能力，并通過(guò)未調(diào)整和調(diào)整后的 Cox 回歸評(píng)估了它們與 60 天死亡率的關(guān)聯(lián)。對(duì)每個(gè)參數(shù)進(jìn)行二分法，比較 KaPlan-Meier 生存曲線。

結(jié)果

385 名患者在插管后入組（302 名和 318 名患者的食管壓力和動(dòng)脈血?dú)猓Ｗ鳛檫B續(xù)變量，DPaw、DPL和氧合拉伸指數(shù)在調(diào)整年齡和序貫器官衰竭評(píng)估后與 60 天死亡率相關(guān)，而彈性平臺(tái)壓PL則不相關(guān)。DPaw和 DPL在 ROC 分析中表現(xiàn)相同（P=0.0835）。DPaw具有適合的 Cox 回歸模型。對(duì)變量進(jìn)行二分法時(shí)，DPaw ?≥ 15，DPL?≥ 12，平臺(tái)壓≥ 24 且氧合拉伸指數(shù) < 10 表現(xiàn)出較低的 60 天生存概率。直接測(cè)量的呼氣末平臺(tái)壓?≥ 0 與肥胖患者的更好結(jié)果相關(guān)。

結(jié)論

DPL是與 DPaw等效的結(jié)果預(yù)測(cè)因子。我們的研究支持在肥胖患者中限制肺和氣道驅(qū)動(dòng)壓和維持呼氣末正壓PL的合理性。

介紹

機(jī)械通氣可以挽救生命，但會(huì)產(chǎn)生呼吸機(jī)引起的肺損傷 (VILI)。在急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS) 患者中，將較低潮氣量 ( V T ) 標(biāo)準(zhǔn)化為預(yù)測(cè)體重 (PBW) 和氣道平臺(tái)壓 (PPlat) 的保護(hù)性通氣策略可降低死亡率。

已經(jīng)提出了幾個(gè)參數(shù)來(lái)監(jiān)測(cè)通氣策略。阿馬托等人提出氣道驅(qū)動(dòng)壓力 (DPaw ) 在生理上比使用V T/ PBW 限制 VILI 更合理。他們的回顧性分析表明，與VT/PBW 或 PPlat 相比，DPaw與結(jié)果的相關(guān)性更好。進(jìn)一步的前瞻性、大型觀察性研究也證實(shí)了這種強(qiáng)烈關(guān)聯(lián)。因此， DPaw是重要的監(jiān)測(cè)參數(shù)，也是肺保護(hù)性通氣策略潛在目標(biāo)。

VILI 與肺伸展程度有關(guān)，因此理論上跨肺驅(qū)動(dòng)壓 (D平臺(tái)壓) 或潮氣肺應(yīng)力可能是比 DPaw更好的 VILI 決定因素，因?yàn)樗梢韵乇趯?duì) DPaw 的貢獻(xiàn)。與跨肺壓 ( 平臺(tái)壓)相關(guān)的其他計(jì)算指標(biāo)代表了限制VILI的可能生理意義。特別是，由于胸膜壓力梯度的存在，肺背側(cè)的PL不同于PL在腹側(cè)肺，這可能對(duì)監(jiān)測(cè) VILI 有不同的影響。例如，由于食管的位置靠近肺背側(cè)，通過(guò)食管壓力 (Pes)直接測(cè)量呼氣末PL提供了肺背側(cè)的PL，代表塌陷程度。另一方面，胸膜壓的潮汐變化比較均勻。換言之，食管壓（即背側(cè)肺的胸膜壓）與腹側(cè)肺的胸膜壓相似。由于這一特點(diǎn)，彈性平臺(tái)壓的平臺(tái)跨肺壓通過(guò)食管壓計(jì)算（因此代表了通氣“嬰兒肺”的總肺壓力，特別是在腹側(cè)肺，它更容易過(guò)度膨脹。所有這些跨肺壓值都需要測(cè)量食管壓，這在常規(guī)臨床實(shí)踐中很少被監(jiān)測(cè)。我們中心之前的一項(xiàng)研究證明了將該技術(shù)嵌入臨床實(shí)踐的可行性，為本研究奠定了基礎(chǔ)。

我們的目標(biāo)是找出重要的變量，這些變量可用作限制 VILI 風(fēng)險(xiǎn)的通氣目標(biāo)。然而，由于沒(méi)有直接、可靠的方法（包括生物標(biāo)志物）來(lái)評(píng)估床邊的 VILI，我們決定將力學(xué)與死亡率之間的關(guān)聯(lián)視為一種間接方法。當(dāng)然，死亡率不僅由 VILI 決定，但我們認(rèn)為，如果力學(xué)中的變量能夠很好地代表 VILI 的風(fēng)險(xiǎn)，它應(yīng)該與死亡率相關(guān)。

本研究描述了一項(xiàng)多中心研究，以檢查 ARDS 患者整體和分區(qū)呼吸力學(xué)結(jié)果的相對(duì)重要性。我們的主要假設(shè)是跨肺驅(qū)動(dòng)壓 (D平臺(tái)壓) 比 DPaw更能預(yù)測(cè)結(jié)果。次要假設(shè)是氧合拉伸指數(shù)（使用 PaO2/FiO2除以 DPaw 復(fù)合變量）可以增強(qiáng) DPaw的預(yù)測(cè)能力。

方法

設(shè)計(jì)和設(shè)置

這是一項(xiàng)前瞻性、觀察性、多中心研究（ClinicalTrials.gov NCT02623192）。參與中心列在補(bǔ)充文件中。該研究得到了每個(gè)中心的研究倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。由于力學(xué)測(cè)量是中度和重度 ARDS 患者治療標(biāo)準(zhǔn)的一部分，因此加拿大中心放棄了知情同意。在所有剩余的中心，知情同意是從患者的替代決策者那里獲得的。

患者

納入標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）年齡>18歲；(2) 根據(jù)柏林定義的 ARDS；(3) 接受鎮(zhèn)靜輔助/控制通氣；(4)插管第一周內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）已知食管病變、活動(dòng)性上消化道出血或其他胃管插入禁忌癥；(2) 嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（前 6 小時(shí)血管加壓藥增加 > 30%，或去甲腎上腺素 >0.5 mcg/kg/min）。

測(cè)量

如前所述以標(biāo)準(zhǔn)化方式測(cè)量呼吸力學(xué)。簡(jiǎn)而言之，我們研究了處于半臥位的患者，他們?cè)跍y(cè)量期間沒(méi)有產(chǎn)生自主呼吸（在呼氣末閉塞期間沒(méi)有觸發(fā)和努力）。為了實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，患者接受深度鎮(zhèn)靜，有或沒(méi)有神經(jīng)肌肉阻滯（有時(shí)作為推注）?；颊呶唇邮荏w外生命支持，并使用以下設(shè)置進(jìn)行通氣：V T容量控制6 ml/kg 預(yù)測(cè)體重 (PBW)，恒定吸氣流量 50-60 L/min，0.3 秒吸氣末暫停，以及由主治臨床醫(yī)生設(shè)置的呼氣末正壓 (PEEP)。測(cè)量遵循標(biāo)準(zhǔn)化方案，該協(xié)議改編自 EPVent研究的程序。簡(jiǎn)而言之，首先將導(dǎo)管插入胃部（深度為 60 cm，并通過(guò)輕柔、快速的腹部按壓確認(rèn)）。然后將導(dǎo)管撤回到 40 cm的深度。通過(guò)存在心臟偽影以及潮汐變化和氣道驅(qū)動(dòng)壓力之間的明顯差異（以排除氣管中的錯(cuò)位），證實(shí)了食管放置位置。對(duì)于每位患者，導(dǎo)管的位置也通過(guò)在床邊對(duì)閉塞測(cè)試的修改進(jìn)行驗(yàn)證。作者還對(duì)波形進(jìn)行了中央檢查（例如，是否存在心臟偽影、不存在負(fù)性擺動(dòng)、閉塞測(cè)試的有效性） LC食管壓僅在中度或重度 ARDS 患者中進(jìn)行測(cè)量，并且沒(méi)有自主呼吸努力。在臨床 PEEP 水平測(cè)量力學(xué)和動(dòng)脈血?dú)猓⒃?PEEP 被 5cmH2O修改后 10 分鐘重復(fù)測(cè)量（在大多數(shù)情況下增加而不改變?nèi)魏纹渌O(shè)置）。PEEP是從臨床 PEEP水平升高（優(yōu)選）還是降低，由研究人員和臨床醫(yī)生決定。原則是保持PPlat ≤ 35cmH2O 并保持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。請(qǐng)注意，PPlat 限值僅用于測(cè)量安全性，不適用于臨床實(shí)踐。在不同的 PEEP 水平下重復(fù)測(cè)量以觀察對(duì) PEEP 的反應(yīng)。

呼吸力學(xué)的定義

我們參考基于氣道壓力的全局力學(xué)計(jì)算，例如 DPaw。我們將 DPaw計(jì)算為 PPlat 和總 PEEP 之間的差異，而不是設(shè)置 PEEP。當(dāng)使用食管壓和PL時(shí)，我們指的是肺和胸壁力學(xué)。我們將 DPaw劃分為 DPL和胸壁驅(qū)動(dòng)壓力（即潮式呼吸期間的 ΔPes）。由于食道的位置靠近背肺，我們進(jìn)一步劃分了特定于腹側(cè)或背側(cè)肺的PL。具體而言，直接測(cè)量的PL代表呼氣末PL穿過(guò)背側(cè)肺，而彈性平臺(tái)壓的PL代表整個(gè)腹側(cè)肺的吸氣末PL。我們還計(jì)算了氧合拉伸指數(shù)表(PaO2/(PaO2× DPaw )] 先前描述的氧合和力學(xué)的綜合指數(shù)。使用公式計(jì)算機(jī)械功率：0.098 ×RR×表VT2 ×表0.5×Ers+ RR×(1 + I:E)/(60×I:E) Rrs] +VT×PEEP]。

樣本量估計(jì)

該研究旨在表明，用受試者工作特征 (ROC) 曲線的曲線下面積 (AUC) 測(cè)量的 DPaw和 DPL預(yù)測(cè)死亡率的判別力不同。使用 Hanley 和 McNeils 的方法，64 名非幸存者和 160 名幸存者的樣本在 60 天時(shí)達(dá)到 95% 的功效，以檢測(cè) AUC 為 0.590 的 DPaw 和 AUC 為 0.498 的 DPL之間的差異為 0.092 ，使用兩側(cè)的z- 以 0.05 的顯著性水平檢驗(yàn)。假設(shè)幸存者組的兩個(gè)診斷測(cè)試之間的相關(guān)性為 0.834，非幸存者組為 0.870。假設(shè)輟學(xué)率為 20%，輟學(xué)膨脹的入組樣本量為 280 名患者（200 名幸存者和 80 名非幸存者）并測(cè)量了食管壓。樣本量計(jì)算的假設(shè)和數(shù)據(jù)基于 EPVent 研究。

統(tǒng)計(jì)分析

除非明確指出為事后分析，否則所有分析都是前瞻性的。對(duì)于描述性分析，根據(jù)通過(guò) ShaPiro-Wilk 檢驗(yàn)檢查的數(shù)據(jù)的偏度和正態(tài)性，數(shù)據(jù)表示為平均值 ± 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)數(shù)或中位數(shù) 表第 25-75 個(gè)四分位距 (IQR)]。根據(jù)正態(tài)性，使用t檢驗(yàn)或 Mann-Whitney U檢驗(yàn)比較幸存者和非幸存者之間的特征和機(jī)制，而無(wú)需對(duì)多重比較進(jìn)行P值校正。

為了比較力學(xué)的預(yù)測(cè)能力，我們使用第 60 天的死亡率作為二元結(jié)果，并將力學(xué)的 ROC 曲線估計(jì)為連續(xù)變量。然后通過(guò)對(duì)兩條相關(guān)的 ROC 曲線使用 bootstraP 檢驗(yàn)來(lái)比較 AUC。為了測(cè)試結(jié)果和力學(xué)之間的關(guān)聯(lián)，使用力學(xué)作為連續(xù)預(yù)測(cè)因子進(jìn)行 Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型。每個(gè)協(xié)變量與結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)比 (HR) 和 95% 置信區(qū)間 (CI) 進(jìn)行量化。執(zhí)行調(diào)整后的 Cox 回歸模型以調(diào)整基線特征的 HR 估計(jì)值-年齡和順序器官衰竭評(píng)估 (SOFA) 評(píng)分。對(duì)所有 Cox 模型（基于縮放的 Schoenfeld 殘差）測(cè)試了比例風(fēng)險(xiǎn)假設(shè)。調(diào)整后的模型按其 Akaike 信息標(biāo)準(zhǔn) (AIC) 進(jìn)行排名。AIC 解決了模型的擬合優(yōu)度和簡(jiǎn)單性問(wèn)題。由于我們?yōu)橥唤M患者比較了具有相同數(shù)量自變量的模型，因此低 AIC 代表擬合模型。

此外，對(duì)于每個(gè)力學(xué)參數(shù)，我們根據(jù)先前研究中提出的閾值將患者分為較低或較高（或相等）二分組：DPL為 12 cmH2O，DPaw為15 cmH2O ，24 cmH2O對(duì)于彈性平臺(tái)壓平臺(tái)壓，直接測(cè)量呼氣末PL為0 cmH2O ，氧合拉伸指數(shù)為10 mmHg/cmH2O 。KaPlan-Meier 方法用于估計(jì)每組的生存函數(shù)，并使用未調(diào)整的對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)來(lái)比較它們。

所有 P值都是雙向的，P 值 < 0.05 被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用 R 版本 3.5.2和軟件包 survminer 版本 0.4.9 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié)果

如流程圖所示（圖 1），共招募了 385 名患者；8 名患者被排除在分析之外，因?yàn)闇y(cè)量是在俯臥位或體外膜肺氧合 (ECMO) 下獲得的。其余 377 名患者組成了研究隊(duì)列。

研究流程圖

群組的特征在表1中提供。第 60 天的死亡率為 37.7%。在插管后 2 表IQR 1-4] 天內(nèi)進(jìn)行測(cè)量，臨床 PEEP 中位數(shù)為 12 表IQR 10-14] cmH2O。在單變量分析中，非幸存者的年齡更高，入住 ICU 時(shí)的 APACHE II、更高的 SOFA 和入組時(shí)降低 PaO2/FiO2。呼吸力學(xué)報(bào)告在表1中。單變量分析表明，非幸存者具有較高的 PPlat、DPaw、DPL、彈性平臺(tái)壓PL、呼吸頻率和較低的氧合拉伸指數(shù)。我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)氧合、血壓和 DP 的任何統(tǒng)計(jì)學(xué)差異幸存者和非幸存者對(duì)較高 PEEP 的反應(yīng)。

機(jī)制和結(jié)果

在 302 名患者中測(cè)量了食管壓（子集 A：80% 的隊(duì)列）。用于驗(yàn)證測(cè)量的食管壓 的中位遮擋測(cè)試比率 (ΔPaw/ΔPes) 為 0.91 表IQR 0.84-1.00]。

DPaw、DPL、彈性平臺(tái)壓PL和直接測(cè)量的呼氣末PL用于預(yù)測(cè)第60天死亡率的ROC曲線的AUC分別為0.62、0.59、0.58和0.53。DPaw和 DPL之間的 AUC 沒(méi)有差異（P=0.0835，）。

未經(jīng)調(diào)整的 Cox 回歸表明，較高的 DPaw、較高的 DPL和較高的彈性平臺(tái)壓PL與較高的死亡 HR 相關(guān)。在該亞組中，直接測(cè)量的呼氣末PL與 60 天死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。在調(diào)整年齡和 SOFA 后， DPaw和 DPL仍與 60 天死亡率相關(guān)，在 DPaw和 DPL值較低時(shí) HR 衰減。

比較調(diào)整后的 Cox 模型，DPaw的擬合優(yōu)度（協(xié)變量數(shù)量相同時(shí) AIC 較低）略好于 DPL（表2）。我們進(jìn)行了事后解釋性分析以了解這一結(jié)果，發(fā)現(xiàn)胸壁驅(qū)動(dòng)壓與非肺部 SOFA 相關(guān)（Pearson 相關(guān)系數(shù) = 0.150，P=0.0090），并且與 60 天死亡率相關(guān)未經(jīng)調(diào)整的 Cox 回歸 (HR: 1.136, 95% CI 1.018-1.268, P=0.023)。

通過(guò)使用先前研究中使用的閾值對(duì)患者進(jìn)行分組，具有高 DPaw (≥ 15 cmH2O)、高 D平臺(tái)壓(≥ 12 cmH2O) 和彈性平臺(tái)壓平臺(tái)壓(≥ 24 cmH2O) 的患者具有較低的60 天生存概率（對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)，P ?< 0.05）如 KaPlan-Meier 生存曲線所示（圖 2）。陽(yáng)性（≥0 cmH2O）與陰性呼氣末PL（圖 2）相比，存活概率沒(méi)有差異。

測(cè)量食管壓力的患者的 KaPlan-Meier 圖 ( n ?= 302)?；颊叻謩e按氣道驅(qū)動(dòng)壓 (DPaw )、跨肺驅(qū)動(dòng)壓 (D平臺(tái)壓)、彈性平臺(tái)壓PL和直接測(cè)量的呼氣末PL進(jìn)行分組

肥胖患者的事后分析

先前的研究表明，較高的體重指數(shù)與較高的直接測(cè)量的呼氣末PL相關(guān)，這支持了這樣的假設(shè)，即 PEEP 可能特別有助于維持因脂肪而產(chǎn)生的更多負(fù)荷（體重）的肥胖患者的功能殘余能力。一項(xiàng)研究也很好地證明了高氣道壓力對(duì)這一人群的有用性。因此，我們對(duì)進(jìn)行食管壓測(cè)量的患者 ( n = 302)進(jìn)行了事后分析，發(fā)現(xiàn)直接測(cè)量的呼氣末PL與肥胖?之間存在相互作用（身體質(zhì)量指數(shù) ≥ 30 kg/m 2）關(guān)于調(diào)整后的 Cox 回歸模型中的 60 天死亡率（交互項(xiàng)的 HR：0.904，95% CI 0.832-0.982，P=0.0175）。DPaw、DPL、彈性平臺(tái)壓的平臺(tái)PL與肥胖沒(méi)有顯著的相互作用。根據(jù)上述分類(lèi)，共有123名肥胖患者。其中，呼氣末PL陽(yáng)性的肥胖患者的生存概率高于呼氣末PL陰性的患者（圖 3，Log-rank檢驗(yàn)：0.0042）。

測(cè)量食管壓力的肥胖患者的 KaPlan-Meier 圖 ( n ?= 123)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的分類(lèi)，肥胖定義為體重指數(shù) ≥ 30 kg/m 2 。患者按二分法呼氣末 平臺(tái)壓分組。請(qǐng)注意，這是一個(gè)事后分析

氧合拉伸指數(shù)

我們獲得了 318 名患者的動(dòng)脈血?dú)猓ㄗ蛹?B：84% 的隊(duì)列）。氧合拉伸指數(shù)在預(yù)測(cè)第 60 天死亡率（二元結(jié)果）方面沒(méi)有顯著高于 DPaw（0.59 對(duì) 0.58，P=0.6483，見(jiàn)圖4）。

未經(jīng)調(diào)整的 Cox 回歸（表1）顯示，較高的氧合拉伸指數(shù)與顯著降低的 60 天死亡率相關(guān)（HR：0.959，95% CI 0.930-0.989，P=0.0082）。由于 SOFA 和氧合拉伸指數(shù)都包含 PaO2/FiO2作為一個(gè)組成部分，如果在多變量 Cox 回歸模型中將它們加在一起，就會(huì)存在多重共線性。因此，我們根據(jù)年齡和非肺部 SOFA 而不是 SOFA 調(diào)整了 Cox 模型。調(diào)整后，氧合拉伸指數(shù)仍然與結(jié)果相關(guān)（HR：0.969，95% CI 0.939-0.999，P=0.0490）。

我們?cè)谙嗤幕颊咦蛹现貜?fù)了 DPaw的建模以比較 AIC。與 DPaw相比，氧合拉伸指數(shù)沒(méi)有改善 AIC （表1）。為了解釋這一結(jié)果，我們進(jìn)行了事后分析，以檢查氧合與結(jié)果的關(guān)聯(lián)。在通過(guò) DPaw調(diào)整后，氧合（PaO2/FiO2）與 Cox 回歸模型的結(jié)果沒(méi)有顯著相關(guān)性（表2，HR：0.998，95% CI 0.994-1.001，P=0.2161）。

通過(guò)將氧合拉伸指數(shù)二分法，高氧合拉伸指數(shù)（≥ 10 mmHg/cmH2O）的患者比低氧合拉伸指數(shù)（< 10 mmHg/cmH2O）的患者具有更高的生存概率（圖4，未調(diào)整對(duì)數(shù)秩）測(cè)試：P=0.0033）。

動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)量患者 KaPlan-Meier 圖 (n?= 318)，按二分氧合拉伸指數(shù)分組

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對(duì)機(jī)械功率和 DPaw × 4 ?+? RR的事后分析

雖然呼吸頻率在單變量比較 ( P=0.061) 和未經(jīng)調(diào)整的 Cox 回歸 ( P = 0.084)中沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性?，研究表明呼吸頻率對(duì) VILI的重要性。因此，我們對(duì)機(jī)械功率和提出的綜合指數(shù) - DPaw×4 + RR進(jìn)行了事后分析。ROC 分析顯示 DPaw×4 + RR 和功率沒(méi)有表現(xiàn)出比 DPaw顯著更高的AUC僅用于預(yù)測(cè)二元結(jié)果——第 60 天的死亡率。在對(duì)年齡和 SOFA 調(diào)整后，Cox 回歸模型顯示 DPaw×4 + RR 的 AIC 。僅當(dāng)機(jī)械動(dòng)力通過(guò)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性標(biāo)準(zhǔn)化時(shí)，機(jī)械動(dòng)力才與 60 天死亡率（時(shí)間依賴性結(jié)果）相關(guān)。

測(cè)量時(shí)間的事后敏感性分析

為了評(píng)估測(cè)量時(shí)間對(duì)結(jié)果的可能影響，我們?cè)诙嘧兞?Cox 回歸模型中測(cè)試了感興趣的機(jī)械變量和二分協(xié)變量之間的交互項(xiàng)表示測(cè)量時(shí)間點(diǎn) 表早期（≤ 2 天）；遲到（> 2 天）]。我們選擇 2 天作為定義早期和晚期測(cè)量的閾值，因?yàn)樗砹藴y(cè)量時(shí)間的中值。在 60 天死亡率方面，早期測(cè)量和力學(xué)之間沒(méi)有顯著的相互作用。

排除第 60 天仍在通氣的患者的事后敏感性分析

我們從 302 名測(cè)量的食管壓 患者中排除了 37 名可能在 60 天后仍需通氣的患者（其中 17 名患者缺少呼吸機(jī)撤機(jī)日期的數(shù)據(jù)）。265 名患者參與了該敏感性分析。在根據(jù)年齡和 SOFA 調(diào)整后， DPaw、DPL、彈性平臺(tái)壓 PL仍然與 60 天死亡率相關(guān)。同樣，Cox 回歸模型 DPaw顯示出的 AIC（表6）。

討論

據(jù)我們所知，這是臨床研究，將分區(qū)呼吸力學(xué)數(shù)據(jù)與已經(jīng)接受 6 ml/kg PBW V T的 ARDS 患者的結(jié)果聯(lián)系起來(lái)。我們的數(shù)據(jù)顯示，在 ROC 分析中，DPaw和 DPL對(duì)第 60 天死亡率（二元結(jié)果）具有相似的預(yù)測(cè)能力。Cox 回歸證實(shí)，在直接測(cè)量的 DPL、彈性平臺(tái)壓PL中，在調(diào)整年齡和 SOFA（或非肺 SOFA）后，DPaw與 60 天死亡率（時(shí)間依賴性結(jié)果）的相關(guān)性高呼氣末PL和氧合拉伸指數(shù)。我們的事后解釋性分析表明：（1）胸壁驅(qū)動(dòng)壓（DPaw的一個(gè)組成部分）也與疾病嚴(yán)重程度和存活率相關(guān)；(2) 僅在肥胖患者中，陽(yáng)性呼氣末PL與更好的結(jié)果相關(guān)；(3) 氧合與 DPaw調(diào)整后的結(jié)果沒(méi)有顯著相關(guān)性。

預(yù)測(cè)與關(guān)聯(lián)

值得強(qiáng)調(diào)的是，我們的目標(biāo)不是死亡率預(yù)測(cè)，而是尋找可以針對(duì)限制 VILI 風(fēng)險(xiǎn)的重要變量。因此，我們將機(jī)制與結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)作為一種間接方法進(jìn)行了測(cè)試。我們測(cè)試結(jié)果和力學(xué)之間關(guān)聯(lián)的主要方法是 Cox 回歸，將生理變量視為連續(xù)變量。然后，我們?cè)?KaPlan-Meier 生存分析中將這些變量二分法，作為測(cè)試關(guān)聯(lián)的次要方法。任何一種二分法都有局限性，但我們想看看先前提出的閾值是否可以很好地區(qū)分結(jié)果，以及它們是否有可能用于臨床實(shí)踐。關(guān)于 ROC 分析中的低預(yù)測(cè)能力。這些定義有幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，可以被視為復(fù)合變量。因此，作為單個(gè)變量的 DPaw的 AUC 為 0.62 ，可能是可靠的信號(hào)。

肺與呼吸系統(tǒng)

DPL與結(jié)果的相關(guān)性不如 DPaw的觀察結(jié)果出乎意料。我們認(rèn)為一種解釋是胸壁驅(qū)動(dòng)壓力、疾病嚴(yán)重程度和結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)。它表明 DPaw可能包含有關(guān) VILI 風(fēng)險(xiǎn)的信息（通過(guò)肺擴(kuò)張的指標(biāo)，即 DPL），以及有關(guān)導(dǎo)致胸壁僵硬的患者的一般嚴(yán)重程度的信息。因此，DPaw可能本質(zhì)上是一個(gè)綜合指數(shù)，而 DPL可能仍然對(duì) VILI 更具體。或者，Pes 的測(cè)量值在低V T上發(fā)生變化由于心臟偽影的大小，用于評(píng)估胸壁彈性的方法可能會(huì)受到不精確的影響。我們實(shí)施了標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)和特定協(xié)議來(lái)幫助進(jìn)行食管壓 測(cè)量。遮擋測(cè)試比率是解決Pes有效性的指標(biāo)，在有效范圍內(nèi)（0.8 到 1.2 ）。此外，我們通過(guò)使用由遮擋測(cè)試比率調(diào)整的食管壓 進(jìn)行了相同的分析，假設(shè) ΔPaw 和 ΔPes 之間存在線性關(guān)系。它略微加強(qiáng)了調(diào)整后的 Cox 回歸模型（AIC =1122），但沒(méi)有改變結(jié)論。

設(shè)置 PEEP 以逆轉(zhuǎn)負(fù)呼氣末PL，這是背側(cè)肺塌陷的指標(biāo)，具有生理意義并已用于隨機(jī)臨床試驗(yàn)，但對(duì)結(jié)果沒(méi)有影響。這與我們的數(shù)據(jù)一致，這些數(shù)據(jù)表明呼氣末PL與結(jié)果無(wú)關(guān)。然而，我們還應(yīng)該記住，臨床 PEEP 的平均水平為 12 IQR 10-14] cmH2O。臨床 PEEP 可能已經(jīng)降低了背側(cè)肺“肺不張”] 的風(fēng)險(xiǎn)。換言之，相對(duì)較窄的 PEEP 水平變化可能不足以檢測(cè)呼氣末的任何顯著性。

有趣的是，呼氣末PL似乎與肥胖患者高度相關(guān)，肥胖患者的脂肪“負(fù)荷”高于非肥胖患者。該負(fù)荷由胸壁向外的反沖力抵消。但當(dāng)呼吸肌因鎮(zhèn)靜或麻痹而放松時(shí)，可能需要較高的外部 PEEP 來(lái)平衡這種負(fù)荷并維持呼氣末肺容量。因此，如我們的數(shù)據(jù)所示，保持肥胖的呼氣末PL與更有利的結(jié)果相關(guān)。

氧合拉伸指數(shù)與 DPaw

我們發(fā)現(xiàn)氧合拉伸指數(shù)（氧合和 DPaw的綜合指數(shù)）未能增強(qiáng)預(yù)測(cè)能力是出乎意料的。有趣的是，氧合和結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)一旦被 DPaw調(diào)整就“消失”了。當(dāng)根據(jù)年齡、非肺 SOFA 和 DPaw進(jìn)行調(diào)整時(shí)，這一點(diǎn)更加清晰（表2。氧合 HR：0.998，95% CI 0.994-1.001，P=0.2161）。這些結(jié)果突出了 DPaw優(yōu)于氧合，目前用于對(duì) ARDS 的嚴(yán)重程度進(jìn)行分類(lèi)。

局限性

我們的研究有一些局限性。

首先，局限性表現(xiàn)在與之前旨在將力學(xué)與結(jié)果聯(lián)系起來(lái)的研究一樣，測(cè)量是在機(jī)械通氣早期開(kāi)始時(shí)的單個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行的。由于在 ARDS 過(guò)程中力學(xué)可能會(huì)發(fā)生變化，因此理想情況下，應(yīng)該每天重復(fù)測(cè)量。然而，重復(fù)測(cè)量實(shí)際上具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)榛颊咄ǔＴ诓骞軒滋旌髸?huì)產(chǎn)生自主呼吸努力，這將使測(cè)量結(jié)果的解釋變得非常復(fù)雜。

其次，為了簡(jiǎn)單起見(jiàn)，我們使用了固定的球囊體積（例如，1 ml 用于 CooPer 導(dǎo)管），類(lèi)似于其他試驗(yàn)。通過(guò)遮擋測(cè)試比率調(diào)整食管壓 后，我們的結(jié)論保持不變。

第三，幾乎三分之一的 ARDS 患者會(huì)發(fā)生完全氣道關(guān)閉，這會(huì)影響彈性測(cè)量的準(zhǔn)確性，從而影響彈性平臺(tái)壓 PL。目前的登記是通過(guò)測(cè)量臨床 PEEP 水平的力學(xué)來(lái)完成的。在我們之前的研究中45 名患者中有 15 名 (33.3%) 出現(xiàn)完全氣道閉合，這意味著只有 4 名 (8.8%) 患者接受了低于 AOP 的臨床 PEEP。我們推斷，在本研究中，大多數(shù)氣道關(guān)閉患者接受的臨床 PEEP 應(yīng)高于其氣道開(kāi)放壓力 (AOP)，因此，這不會(huì)顯著改變對(duì)我們結(jié)果的解釋。此外，我們還通過(guò)使用在較高 PEEP 水平下測(cè)量的力學(xué)（臨床 PEEP 低于 AOP 的可能性低）重復(fù)了生存分析，除彈性平臺(tái)壓 PL外，結(jié)論保持不變變得不顯著（見(jiàn)補(bǔ)充圖6）。

第四，患者的測(cè)量時(shí)間不均勻。然而，我們的敏感性分析表明，測(cè)量時(shí)間并沒(méi)有改變力學(xué)變量對(duì)結(jié)果的影響。

第五，我們有缺失的數(shù)據(jù)，如圖 1所示。處理這些丟失的數(shù)據(jù)可能很困難，好的方法是有爭(zhēng)議的。雖然多元插補(bǔ)是一種具有優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)的替代選擇，我們決定使用傳統(tǒng)的方法——完整的案例分析。

第六，有 54 名受 2019 年冠狀病毒病 (COVID-19) 影響的患者登記在冊(cè)，但由于感染控制預(yù)防措施，這些 COVID-19 患者均未測(cè)量食管壓力。換句話說(shuō)，我們的結(jié)果表明，在非 COVID-19 患者中發(fā)現(xiàn)跨肺壓與結(jié)果的相關(guān)性不強(qiáng)于 DPaw。但同樣重要的是，我們沒(méi)有收集整個(gè)住院期間 ARDS 關(guān)鍵聯(lián)合干預(yù)措施的數(shù)據(jù)，例如俯臥位、神經(jīng)肌肉阻滯劑的劑量和持續(xù)時(shí)間、類(lèi)固醇和 ECMO。特別是，測(cè)量前的俯臥位可能會(huì)影響呼吸力學(xué)。

結(jié)論

令人驚訝的是，跨肺驅(qū)動(dòng)壓與結(jié)果的相關(guān)性并不比氣道驅(qū)動(dòng)壓強(qiáng)，這可能部分是因?yàn)樾乇隍?qū)動(dòng)壓與疾病嚴(yán)重程度和結(jié)果相關(guān)。氧合拉伸指數(shù)是氧合和氣道驅(qū)動(dòng)壓力的綜合指數(shù)，其表現(xiàn)并不優(yōu)于單獨(dú)的氣道驅(qū)動(dòng)壓力。事實(shí)上，在調(diào)整氣道驅(qū)動(dòng)壓力后，氧合不再與結(jié)果相關(guān)。我們的研究增強(qiáng)了機(jī)械通氣期間限制氣道以及肺驅(qū)動(dòng)壓的基本原理。此外，目標(biāo)呼氣末跨肺壓正值似乎與肥胖患者相關(guān)。這些數(shù)據(jù)可能有助于設(shè)計(jì)基于呼吸力學(xué)的新通氣策略。