打通堵點(diǎn)，更好方便群眾——追蹤醫(yī)保異地就醫(yī)

目前，我國(guó)已建成全世界大、覆蓋全民的基本醫(yī)療保障網(wǎng)。跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算全面推開(kāi)，門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算穩(wěn)步試點(diǎn)，異地就醫(yī)備案服務(wù)正在推廣。

醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算在先行先試中發(fā)現(xiàn)哪些堵點(diǎn)？如何打通堵點(diǎn)？近日根據(jù)國(guó)家政務(wù)服務(wù)平臺(tái)上群眾反映的線索，赴山西、江西、廣東、北京調(diào)研，探究醫(yī)保異地就醫(yī)堵點(diǎn)。 

備案辦理不便如何解——既要保障“剛需”，又要防止醫(yī)療資源擠兌

山西省太原市職工張女士認(rèn)為所患疾病當(dāng)?shù)責(zé)o法有效救治，想去北京就醫(yī)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保異地就醫(yī)備案的辦理讓她感覺(jué)不便。所在單位無(wú)法出具太原市醫(yī)保局需要的醫(yī)保異地就醫(yī)“紅頭文件”，張女士轉(zhuǎn)而嘗試在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，同樣不順利。張女士選擇自行墊付費(fèi)用到北京就醫(yī)。

太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)科副科長(zhǎng)張星龍告訴記者，根據(jù)太原市現(xiàn)行醫(yī)保政策，辦理醫(yī)保異地就醫(yī)備案只限三類(lèi)特殊人群：異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住退休人員和常駐異地在職職工。張女士所提的“紅頭文件”就是能夠證明太原市在職職工因工作需要常駐外地的材料。

張星龍說(shuō)，由于張女士已開(kāi)始異地就醫(yī)并自己先行墊付，如果確屬危急重癥，將會(huì)按照可報(bào)范圍的70%予以報(bào)銷(xiāo)。如不屬于，也將按照“非急診未轉(zhuǎn)診”的有關(guān)規(guī)定，按照可報(bào)范圍的50%為她辦理報(bào)銷(xiāo)。

太原市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理和待遇保障科科長(zhǎng)李衛(wèi)星說(shuō)，醫(yī)保異地就醫(yī)線上自助備案有望今年逐步放開(kāi)。

調(diào)研了解到，異地就醫(yī)直接結(jié)算依照“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”原則辦理結(jié)算業(yè)務(wù)。因各地目錄差異，目前直接結(jié)算會(huì)與參保地報(bào)銷(xiāo)存在待遇差。

全國(guó)政協(xié)委員、山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院副院長(zhǎng)韓清華接受采訪說(shuō)，本案例的堵點(diǎn)在于醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算以及分級(jí)診療等政策尚在落實(shí)中，還有待進(jìn)一步完善協(xié)調(diào)。韓清華建議，當(dāng)務(wù)之急是先讓常住外地、以及在外地突發(fā)急癥等“剛需”群眾異地就醫(yī)結(jié)算便利；同時(shí)要合理引導(dǎo)公眾預(yù)期，做到既滿足必要需求，又不浪費(fèi)醫(yī)療資源，防止對(duì)一線城市的醫(yī)療資源形成擠兌。 

備案如何更快捷——加強(qiáng)信息互聯(lián)共享，避免多頭申請(qǐng)

今年初，深圳居民陳先生在河北石家莊出差期間因腹部不適，擬在當(dāng)?shù)亻T(mén)診就醫(yī)。他通過(guò)網(wǎng)絡(luò)查詢了解到“國(guó)家異地就醫(yī)備案”小程序，1月6日提交異地就醫(yī)申請(qǐng)備案，系統(tǒng)提示需等待2至3個(gè)工作日，申請(qǐng)直到1月11日才通過(guò)。

“國(guó)家異地就醫(yī)備案”小程序是經(jīng)國(guó)家醫(yī)保局推出的異地就醫(yī)備案渠道，目前在深圳仍采用人工審核。記者2月15日看到，當(dāng)天通過(guò)小程序提交備案申請(qǐng)達(dá)390件，但深圳市醫(yī)保局只有2個(gè)工作人員審核。

工作人員表示，深圳本地已開(kāi)通多種異地就醫(yī)備案申請(qǐng)渠道，通過(guò)深圳市醫(yī)保局官網(wǎng)“網(wǎng)上辦”，無(wú)需人工審核，可實(shí)現(xiàn)“即辦秒批”。但記者采訪了解到，部分參保人并不知曉這一途徑。

深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心待遇管理一部部長(zhǎng)溫冰說(shuō)，當(dāng)前深圳市醫(yī)保局正在推進(jìn)“國(guó)家異地就醫(yī)備案”小程序本地化對(duì)接。完成功能改造后，參保人可在系統(tǒng)自助辦理，無(wú)需人工審核，即辦秒批。目前群眾反映的問(wèn)題屬于過(guò)渡時(shí)期的問(wèn)題，深圳市醫(yī)保局將推動(dòng)系統(tǒng)早日對(duì)接完成。同時(shí)加大宣傳，讓更多參保群眾了解到，改造完成前，可在深圳市醫(yī)保局官網(wǎng)的個(gè)人網(wǎng)上系統(tǒng)自助辦理。

調(diào)研了解到，在備案環(huán)節(jié)目前已開(kāi)發(fā)上線“國(guó)家異地就醫(yī)備案”小程序和國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP，以快速備案和自助開(kāi)通兩種形式提供全國(guó)統(tǒng)一的線上備案服務(wù)?？焖賯浒甘且斯徍耍话闳齻€(gè)工作日左右，已覆蓋362個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)；自助開(kāi)通是自動(dòng)審核，立即生效，已覆蓋90個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)。參保人可以登錄后進(jìn)行查詢已開(kāi)通直接結(jié)算的統(tǒng)籌地區(qū)，并按照要求進(jìn)行線上備案。

全國(guó)人大代表、東莞巴士有限公司工會(huì)副主席余雪琴指出，相關(guān)案例的堵點(diǎn)在于人工審核環(huán)節(jié)多、流程長(zhǎng)。她建議，加快統(tǒng)一醫(yī)保異地備案渠道，避免多頭、多端口申請(qǐng)，加強(qiáng)各地方和各平臺(tái)之間的信息互聯(lián)共享簡(jiǎn)便申請(qǐng)流程，推行系統(tǒng)自動(dòng)審核。 

備案需開(kāi)具轉(zhuǎn)診證明難辦如何破——探索精細(xì)化管理，努力保障“應(yīng)轉(zhuǎn)盡轉(zhuǎn)”

目前，根據(jù)國(guó)家相關(guān)要求，醫(yī)保異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診人員備案時(shí)需提供具有轉(zhuǎn)診資格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的轉(zhuǎn)診證明。同一疾病過(guò)程多次在同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，第二次及以后不再開(kāi)具轉(zhuǎn)診證明，憑有效身份證件、原轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料（轉(zhuǎn)診單）或疾病診斷證明辦理備案手續(xù)。各地結(jié)合本地實(shí)際調(diào)整。

江西省南昌市白先生申請(qǐng)醫(yī)保異地就醫(yī)備案時(shí)，被要求提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明。白先生多方打聽(tīng)，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明難辦。

江西省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心異地就醫(yī)管理科科長(zhǎng)張曉鋒介紹，全國(guó)大部分醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)均要求提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，但也可結(jié)合本地實(shí)際，探索“承諾制”“容缺受理制”，精簡(jiǎn)材料。南昌、贛州等地已開(kāi)展免轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明的先行先試。

江西省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心主任金林金介紹，是否需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，由醫(yī)院臨床專(zhuān)家根據(jù)參保患者疾患嚴(yán)重程度、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平等多種因素綜合判斷。如果參?；颊卟∏榇_需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定應(yīng)該為參保人員開(kāi)具證明；如果達(dá)不到轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)，參保人員自行要求異地就醫(yī)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般不會(huì)開(kāi)具。

金林金說(shuō)，白先生之前沒(méi)有向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出開(kāi)具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明要求，江西省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心向醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解情況后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)白先生病情需要開(kāi)具了異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，以便白先生辦理異地就醫(yī)備案。

全國(guó)人大代表蔡細(xì)春認(rèn)為，相關(guān)案例的堵點(diǎn)在于，原本為了推進(jìn)分級(jí)診療而設(shè)計(jì)的“轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明”，但實(shí)踐中由于存在基金運(yùn)行安全、經(jīng)濟(jì)效益顧慮等導(dǎo)致政策難以有效落地，建議在充分借鑒“免轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明”先行先試地區(qū)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步明確政策細(xì)節(jié)，讓確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的群眾“應(yīng)轉(zhuǎn)盡轉(zhuǎn)”。同時(shí)，也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)參保人員引導(dǎo)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，大力推進(jìn)分級(jí)診療，形成合理有序就醫(yī)秩序。