成人PICC定位技術(shù)你用過幾種

對(duì)于成人或兒童，佳的中心靜脈通路輸液裝置（CVADs）的留置位置為上腔靜脈與右心房的上壁交界連接處（CAJ），對(duì)于下肢靜脈走行的CVADs，其位置應(yīng)位于隔膜水平以上的下腔靜脈內(nèi) 。

        中心靜脈通路輸液裝置(CVADs)位置的準(zhǔn)確性對(duì)病人來說是至關(guān)重要的，導(dǎo)管置入過淺，會(huì)增加功能障礙、纖維蛋白鞘形成、靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；導(dǎo)管過深會(huì)增加心律失常發(fā)生的概率；進(jìn)入心臟會(huì)引起胸悶、心悸等，甚至?xí)l(fā)生心臟壓塞、心臟血管穿孔等情況，危及生命。因此，置管人員應(yīng)首先了解PICC的佳位置，并掌握導(dǎo)管定位技術(shù)，保障患者安全。

成人常用定位技術(shù)有：

1、體外測(cè)量法

是根據(jù)體表標(biāo)志通過體表測(cè)量估測(cè)出需置入患者體內(nèi)的導(dǎo)管長度。

1)        

體表橫“L”測(cè)量法  

是美國INS指南有關(guān)PICC操作規(guī)則使用的外測(cè)量方法。在測(cè)量置入導(dǎo)管長度時(shí)，通常病人上臂外展與軀干成90°角，從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)（在左側(cè)置管同樣量至右胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)緣），然后向下返折第3肋間隙。而改良后的橫“L”測(cè)量法，更多采取的是預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)緣再向下反折至第3肋間隙減去1~3cm的方法，這樣可以避免導(dǎo)管置入過深。      

“一”字形測(cè)量法[2]  

“一”字法（即一段式體表測(cè)量法）是對(duì)兩段式測(cè)量法的簡化和改進(jìn)。測(cè)量尺由穿刺點(diǎn)測(cè)量至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)后，不再以胸骨角定位，不再折返測(cè)量尺垂直測(cè)量，而是呈水平線一次性測(cè)量至對(duì)側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)鎖骨的胸骨端外側(cè)緣，從測(cè)量起點(diǎn)到終點(diǎn)為“一”字形。根據(jù)患者情況可以選擇從上肢穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)＋5cm; 也可以選擇從穿刺點(diǎn)水平一次測(cè)量至對(duì)側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)鎖骨的胸骨端外側(cè)緣，同時(shí)考慮皮下脂肪厚度，在“一”字法基礎(chǔ)上結(jié)合病人肥胖程度加1-2cm的方式。

2、X線定位法

X線定位法因其操作簡便、經(jīng)濟(jì)有效成為目前臨床定位方法。中心靜脈導(dǎo)管理想位置包括：上腔靜脈的下段；上腔靜脈右心耳水平；不超過CAJ。對(duì)于從下腔靜脈植入的中心靜脈導(dǎo)管，應(yīng)位于隔膜水平以上的下腔靜脈內(nèi)。盡量避免將中央靜脈導(dǎo)管的位置留置在上腔靜脈或下腔靜脈的遠(yuǎn)端位置。X線平片上心臟和大血管結(jié)構(gòu)缺少天然對(duì)比呈等密度，上腔靜脈和右心房結(jié)構(gòu)不能直接顯示，因此目前臨床上PICC在X線平片上的定位仍需借助可顯示的影像解剖結(jié)構(gòu)來進(jìn)行,如肋骨、右支氣管角、氣管隆突及心影右上緣作為定位 PICC導(dǎo)管的影像學(xué)標(biāo)志，它們受視差、呼吸影響小。

1)  

肋骨和肋間隙  

肋骨和肋間隙是常用的定位標(biāo)志，目前應(yīng)用較多的是第6、7后肋和第6、7后肋間隙，研究結(jié)果[3]說明常用的定位標(biāo)志中，右側(cè)第7后肋較右側(cè)第6、7后肋間隙，右側(cè)第6后肋更接近CAJ的投影位置。

2)  

氣管隆突

氣管遠(yuǎn)端分叉處，兩側(cè)主支氣管的起始部（通常位于第5胸椎水平，但隨呼吸上下移動(dòng)達(dá)到2個(gè)椎體高度）。氣管隆突是X線下容易定位的標(biāo)志之一。研究發(fā)現(xiàn)[4]，對(duì)于成年人，從隆突到CAJ的距離是（40±13.6）mm，因此，如果看到低于隆突4cm左右，那么位置應(yīng)該就在CAJ處。

3)

右主支氣管與上腔靜脈的交點(diǎn)

Aslamy等[5]通過 MRI研究了中心靜脈的解剖，認(rèn)為右主支氣管與上腔靜脈的交點(diǎn)是好的影像學(xué)定位點(diǎn)。它距離CAJ至少2.9cm.因此導(dǎo)管位于右主支氣管與上腔靜脈的交點(diǎn)處是相對(duì)安全的。

4)  

上腔靜脈與右心房交界處

解剖學(xué)上所指的上腔靜脈與右心房相連接的部位，標(biāo)志著上腔靜脈的終點(diǎn)，在胸片上它的位置比心影右上緣平均低1.0cm。80%的觀察對(duì)象中，CAJ位于T5或T6椎體，平均在T5/T6椎間盤上下0.75個(gè)椎體范圍內(nèi)[6]。

5)  

心影右上緣

胸片所示上腔靜脈右側(cè)緣低點(diǎn)與心影右緣相交的部位。Aslamy等[5]MRI研究發(fā)現(xiàn)，38%的心影右上緣由右心房的外上緣構(gòu)成，它的位置比CAJ實(shí)際位置平均高1.0cm, 所以心影右上緣可作為一個(gè)可靠標(biāo)志。

      因氣管隆突在X線胸片上的顯影相對(duì)較清晰和易識(shí)別，建議以氣管隆突作為判斷標(biāo)準(zhǔn)之一[7]。氣管隆突下4cm或1.5至2個(gè)胸椎椎體單元是一個(gè)較安全和穩(wěn)定的判斷標(biāo)準(zhǔn)，也是較理想的影像學(xué)判斷標(biāo)識(shí)，同時(shí)可結(jié)合心影右上緣、右側(cè)氣管主支氣管角綜合判斷，以減少個(gè)體因素所導(dǎo)致的誤差。

3、腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)

       腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)（IC-ECG）是通過心電轉(zhuǎn)換器將心房內(nèi)心電圖引導(dǎo)并顯示于顯示器，通過判斷心電圖P波的變化來確定導(dǎo)管位置的一種技術(shù)。當(dāng)經(jīng)上腔靜脈途徑置管時(shí)，CVADs 導(dǎo)管的目標(biāo)位置在CAJ處，此位置電極記錄的是高位右房電圖。導(dǎo)管位于上腔靜脈（SVC）以外靜脈或剛?cè)隨VC時(shí)，IC-ECG所記錄的P波與體表心電圖無顯著差異；當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入SVC, P波逐漸增大：當(dāng)導(dǎo)管到達(dá)CAJ處時(shí)，正向P波達(dá)顯著增大；當(dāng)導(dǎo)管超過CAJ進(jìn)入右心房時(shí)可出現(xiàn)負(fù)向P波；當(dāng)導(dǎo)管位于右心房上部時(shí)正向P波達(dá)到高峰，此后正向P波振幅逐漸下降。根據(jù)腔內(nèi)心電圖P波的這一變化規(guī)律，指導(dǎo)CVADs到達(dá)理想位置。  

除以上常用定位方法之外，還有：

1、胸部CT

      胸部CT的縱隔窗中右支氣管角、氣管隆突及CAJ顯示清楚，且判新中心靜脈導(dǎo)管與上腔靜脈的位置關(guān)系也很直觀，但是胸部CT輻射量大，成本較高，因此臨床上不作為中心靜脈置管術(shù)后常規(guī)定位觀察方法。  

2、數(shù)字減影血管造影（DSA）

       需要在介入室完成，通過靜脈注射對(duì)比劑能清晰顯示PICC進(jìn)入靜脈的走向，但此項(xiàng)技術(shù)設(shè)備成本較高，需要特殊房間，同時(shí)存在對(duì)比劑過敏情況，不適用于臨床。  

3、超聲心動(dòng)圖定位

       包括經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖（TTE）和經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）。  

1)        

經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖技術(shù)  

常用的探頭聲窗有胸骨旁、劍突下、心尖部等，在判斷右心房與上腔靜脈關(guān)系時(shí)常用劍突下聲窗作為超聲探頭探查的聲窗。其常用的超聲探頭為相控陣探頭。操作者可以較為迅速的觀察到上腔靜脈和右心房交界區(qū)導(dǎo)管位置情況。

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖  

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖是一種將食道探頭從食道插入到心臟后方的左心房附近，從心臟后面觀察心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況的技術(shù)。對(duì)于CVADs的定位，TEE技術(shù)是目前的準(zhǔn)確的 CVADs 導(dǎo)管定位方式，但由于該技術(shù)設(shè)備價(jià)格昂貴且為侵入性操作，故在臨床實(shí)際應(yīng)用中使用該技術(shù)的可能性非常低，只有在小規(guī)模的臨床研究中應(yīng)用,才會(huì)應(yīng)用到該項(xiàng)技術(shù)。

（P為經(jīng)食道超聲探頭，C為氣管隆嵴，R為上腔靜脈與右心房交接處，T為中心靜脈導(dǎo)管）

      目前，國外精確的導(dǎo)管定位方法為心房內(nèi)心電圖定位，該方法準(zhǔn)確率高且無需將病人暴露于輻射下，但不適用于心律失常等無正常P 波的心臟疾病病人。心房內(nèi)心電圖定位將取代胸部X 線片拍攝成為今后PICC 定位的方法，對(duì)于心律失常等無正常P 波的心臟疾病病人可行超聲確定導(dǎo)管位置。現(xiàn)階段心房內(nèi)心電圖定位在我國尚未全面推廣使用，在PICC 穿刺過程中采用超聲檢查來排除導(dǎo)管位于頸內(nèi)靜脈，置管后行X 線胸部正位片拍攝也是一種簡單、可行性高的方法