DRG下的醫(yī)院運(yùn)營管理難點(diǎn)及解決途徑

我國公立醫(yī)院長期面臨著財政資金投入不足、醫(yī)療服務(wù)技術(shù)勞務(wù)價格難以調(diào)整到合理價格水平的現(xiàn)狀，隨著藥品和耗材零加成政策的實(shí)施以及DRG收付費(fèi)試點(diǎn)的推進(jìn)，公立醫(yī)院按項(xiàng)目付費(fèi)后付制向按病種打包付費(fèi)的預(yù)付制改革逐步推進(jìn)，使公立醫(yī)院的運(yùn)營面臨巨大挑戰(zhàn)。本文希望能夠?yàn)榧磳?shí)施或正在實(shí)施DRG的公立醫(yī)院提供一定的借鑒和幫助。

一、醫(yī)院實(shí)施DRG支付的背景

近年來，隨著我國老齡化進(jìn)程的加快及居民健康意識的提高，我國醫(yī)保支出不斷攀升，醫(yī)保結(jié)存資金的支付能力急劇下降，在降低運(yùn)行成本、保障醫(yī)療質(zhì)量、不斷提升醫(yī)療水平的前提下實(shí)施醫(yī)?？刭M(fèi)成為長期而艱巨的任務(wù)，因此，DRG支付方式變革在此背景下應(yīng)運(yùn)而生。2019年5月，四部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單的通知》，將30個城市作為國家DRG付費(fèi)試點(diǎn)城市，DRG收付費(fèi)改革在全國范圍全面展開。

二、醫(yī)院實(shí)施DRG支付的意義

DRG支付能夠促使醫(yī)院整合內(nèi)部各項(xiàng)資源，如人力資源，耗材，藥品，醫(yī)療機(jī)器使用效率等，不斷提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平，同時，壓縮降低醫(yī)院運(yùn)營成本，提高內(nèi)部運(yùn)營效率和水平，提升患者滿意度，這樣既能使人民群眾從中獲得真正的實(shí)惠又能保證公立醫(yī)院的效益水平，兼顧了社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，有利于促使醫(yī)院長遠(yuǎn)健康穩(wěn)定的發(fā)展。

三、醫(yī)院實(shí)施DRG存在的難點(diǎn)

1.醫(yī)療人員參與度不夠，地方術(shù)語集不規(guī)范

國家積極推進(jìn)DRG收付費(fèi)改革，但因許多醫(yī)院尚未真正使用DRG收付費(fèi)制度且宣傳力度不大，導(dǎo)致很多醫(yī)務(wù)人員對DRG相關(guān)制度和知識了解甚少；統(tǒng)一的臨床編碼和分組標(biāo)準(zhǔn)作為DRG收付費(fèi)模式分組的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)和基本工具，目前這些工具的使用狀況還較為混亂，地方術(shù)語集廣泛存在，又整理不佳，無法準(zhǔn)確上傳和上報數(shù)據(jù)，又缺乏推進(jìn)DRG相關(guān)的具體配套方案和措施，沒有專門的推進(jìn)、實(shí)施和監(jiān)管的機(jī)構(gòu)以及部門，沒有相關(guān)法律法規(guī)和文件，缺乏完善的醫(yī)院配套系統(tǒng)、統(tǒng)一的病案編碼，這些因素均制約著公立醫(yī)院目前難以形成一個完整有效的DRG運(yùn)營體系。

2.依據(jù)診斷分組總額付費(fèi)不利于新技術(shù)的應(yīng)用、開展和推廣

以往醫(yī)院內(nèi)執(zhí)行按項(xiàng)目收費(fèi)時，新技術(shù)和新產(chǎn)品的實(shí)施和推廣能為醫(yī)院整體帶來更多的效益，投入與產(chǎn)出呈現(xiàn)明顯的正相關(guān)關(guān)系；醫(yī)保基金對于DRG付費(fèi)更多的是參考CMI情況，然而新技術(shù)對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)意味著更高的投入成本，基于控費(fèi)總額及治療效果無法保證的情況下未必會給醫(yī)療人員帶來正向的激勵作用，反而可能會嚴(yán)重削弱醫(yī)護(hù)人員研發(fā)新技術(shù)、新產(chǎn)品的熱情和積極性、創(chuàng)新性，不利于整體醫(yī)療水平的提升。

3.病案首頁填寫質(zhì)量不高，填報真實(shí)性無法保證

DRG收付費(fèi)制度下，住院病人依據(jù)疾病入住情況支付定額的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用與定額醫(yī)療費(fèi)用相比較，超過的費(fèi)用由醫(yī)院自掏腰包，自行墊付；結(jié)余的費(fèi)用算作盈余，歸醫(yī)院所有。與按病種收費(fèi)相比，DRG的劃分更加細(xì)致入微，考慮到了不同的并發(fā)癥對收費(fèi)組合的影響程度及大小。因此，醫(yī)生可能會為了增加收入或效益，隨意填寫或歪曲病案信息，增強(qiáng)并發(fā)癥的程度，讓“小病”變“疑難病”或“大病”。與此同時病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量依然有待進(jìn)一步改善和提高，例如，主要診斷和該項(xiàng)手術(shù)操作編碼填寫錯誤或者有遺漏，均可能會導(dǎo)致疾病分組結(jié)果有瑕疵或者存在錯誤。

4.大型醫(yī)院集聚效應(yīng)依舊顯著，不利于分級診療推廣

DRG是基于以質(zhì)量為中心的付費(fèi)控制模式，醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)療技術(shù)的強(qiáng)弱程度決定著醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付總額的高低和多少。大型醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力強(qiáng)、醫(yī)療技術(shù)先進(jìn)，人民群眾在看病時更加信任和愿意前往，同時短期內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無法在核心技術(shù)和醫(yī)療水平、機(jī)器設(shè)備、醫(yī)療人員自身素質(zhì)和技術(shù)水平上趕超大型醫(yī)院，因此，DRG支付制度的改革未必能改變大型醫(yī)院自身的集聚效應(yīng)和現(xiàn)象，不利于分級診療政策的落地實(shí)施和推廣。

5.未考慮價格水平的影響

現(xiàn)階段我國公立醫(yī)院采用DRG支付方式一般使用歷史成本法，即根據(jù)往年該醫(yī)院該診斷組住院患者的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支付情況來確定現(xiàn)行DRG支付成本標(biāo)準(zhǔn)。然而實(shí)際上，DRG的成本標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)該一成不變，而應(yīng)該隨著宏觀調(diào)控，通貨膨脹或通貨緊縮、物價水平等相關(guān)因素的變化而有所變化和調(diào)整。因此，我國公立醫(yī)院DRG支付結(jié)算時應(yīng)當(dāng)要實(shí)時地或周期性地根據(jù)價格水平波動進(jìn)行DRG成本標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)時調(diào)整和更新。

6.DRG增大了醫(yī)院資金的管理風(fēng)險

DRG的特點(diǎn)是定額標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)付制和總額控制，醫(yī)院對超出定額的費(fèi)用需要自行承擔(dān)，這無形中增大了醫(yī)院資金的管理風(fēng)險。同時，之前醫(yī)院實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，只要提供醫(yī)療服務(wù)，就會有醫(yī)療收入，所以相當(dāng)一部分醫(yī)院會選擇擴(kuò)張型戰(zhàn)略，但是這樣可能會導(dǎo)致過度醫(yī)療的情況出現(xiàn)。在實(shí)行DRG付費(fèi)后，每個病種都有固定的費(fèi)用，這就強(qiáng)制要求醫(yī)院由注重數(shù)量轉(zhuǎn)變到注重質(zhì)量上來，通過綜合考慮醫(yī)療機(jī)器的使用及效能分析、藥品的用法和用量、是否手術(shù)或者保守治療等，細(xì)化管理住院成本，對醫(yī)院資金使用效率提出更高更精細(xì)化的要求。

7.病種臨床路徑質(zhì)量控制可能不到位，醫(yī)療質(zhì)量安全可能存在隱患

DRG是根據(jù)臨床路徑在住院期間必須給患者提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容。醫(yī)院可能通過其他多種方式達(dá)到醫(yī)療控費(fèi)的目的，例如縮短患者住院天數(shù)或?qū)⑵浞纸獾阶≡呵暗臋z查處置中另行收取費(fèi)用，醫(yī)療質(zhì)量安全可能會被打折扣或者受到一定程度的影響。

8.不太規(guī)范的臨床路徑導(dǎo)致分組未必準(zhǔn)確

DRG存在一個假設(shè)，即住院費(fèi)用與資源消耗是呈現(xiàn)正相關(guān)，即臨床路徑是規(guī)范的，然而，目前國內(nèi)許多公立醫(yī)院并沒有規(guī)范臨床路徑，因此單純以住院費(fèi)用作為分類的標(biāo)準(zhǔn)會導(dǎo)致結(jié)果存在一定程度的偏差和錯誤。

四、解決途徑和方法

1.加大政策培訓(xùn)宣傳力度，不斷完善本地術(shù)語與編碼的對接統(tǒng)一

醫(yī)院應(yīng)通過定期組織大型培訓(xùn)和實(shí)時答疑解惑，讓醫(yī)務(wù)人員更好地掌握和運(yùn)用DRG；此外，應(yīng)持續(xù)完善本地CCHI編碼庫，不斷梳理本地術(shù)語與國家標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語的對接和統(tǒng)一；開展省醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目與《中國醫(yī)療服務(wù)操作項(xiàng)目分類與編碼》的對接，全面實(shí)現(xiàn)服務(wù)操作與項(xiàng)目收費(fèi)“兩碼合一”，便于規(guī)范病案首頁診斷術(shù)語與服務(wù)操作，為未來DRG在公立醫(yī)院的全方位覆蓋做好準(zhǔn)備和鋪墊。

2.加快醫(yī)院信息化建設(shè)，優(yōu)化電子病歷

醫(yī)院應(yīng)積極開展信息系統(tǒng)建設(shè)，不斷優(yōu)化和完善電子病歷信息系統(tǒng)建設(shè)。電子病歷與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷相比能自動生成住院患者的個人信息、以往病史、病情、過敏藥物及就診結(jié)果、治療效果等相關(guān)信息，使醫(yī)療人員的工作效率更高、信息傳遞速度更加準(zhǔn)確、更加快捷。此外，電子病歷系統(tǒng)能夠?qū)εR床醫(yī)生錄入的相關(guān)病人信息進(jìn)行自動索檢并及時快速發(fā)現(xiàn)其中可能存在的疏漏及錯誤，有助于病歷信息質(zhì)量的改善和提升。

3.不斷提高病案首頁信息的規(guī)范性、準(zhǔn)確性及完整性

公立醫(yī)院臨床醫(yī)生忙于救治病人或者開展手術(shù)，只能利用加班時間填寫病案首頁，在疲憊狀態(tài)下，容易出現(xiàn)住院患者病情診斷與所填內(nèi)容不符、診斷誤寫、遺漏、編輯錯誤等情況和問題，在一定程度上造成了病案首頁信息質(zhì)量不高，內(nèi)容的失真。這就要求臨床醫(yī)生在做病情診斷時嚴(yán)格按照規(guī)范和制度流程進(jìn)行，充分考慮病因、并發(fā)癥、病理等相關(guān)內(nèi)容，填寫病案首頁時嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定要求，始終遵循相關(guān)制度及準(zhǔn)則，同時要重視流程管理，從診療開始就要求臨床醫(yī)生對住院患者作出準(zhǔn)確的診療判斷和分組，正確規(guī)范填寫主要診斷流程和手術(shù)操作步驟；病案人員要熟悉編碼的相關(guān)內(nèi)容，從臨床醫(yī)生填寫的病案信息進(jìn)行準(zhǔn)確的DRG編碼。另外，做好公立醫(yī)院數(shù)據(jù)上傳工作，負(fù)責(zé)信息的人員要做好接口工作，將病案信息準(zhǔn)確及時上傳。

4.強(qiáng)化對病案質(zhì)控審核，健全醫(yī)療質(zhì)控監(jiān)管機(jī)制

鼓勵醫(yī)生認(rèn)真書寫病歷，與科室績效和個人績效掛鉤，提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、真實(shí)性、完整性。發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，整合醫(yī)院碎片化的信息，建立統(tǒng)一的病案信息監(jiān)管控制體系，另外，醫(yī)務(wù)部門、質(zhì)控部門定期抽調(diào)病歷進(jìn)行審核、檢查，對病歷中出現(xiàn)的錯誤及時指出并解決，不定期召開醫(yī)療質(zhì)控會議，全院通報病歷質(zhì)控情況，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)部門、病案部門對臨床病案質(zhì)控的審核和監(jiān)管。后，還可以建立多環(huán)節(jié)的邏輯檢驗(yàn)體系，在人工檢查之前進(jìn)行機(jī)器檢查，大限度地減少出錯的可能性。

5.不斷優(yōu)化和改進(jìn)臨床路徑，規(guī)范診療流程

臨床路徑是DRG收付費(fèi)改革的重要基礎(chǔ)，要根據(jù)住院患者疾病的發(fā)病機(jī)制及并發(fā)癥等實(shí)際情況科學(xué)合理地制定智能化、高效率的臨床路徑，并將其及時納入醫(yī)療質(zhì)控監(jiān)管體系，定期評估，持續(xù)改進(jìn)，不斷提升質(zhì)量，從而形成有效的科學(xué)的閉環(huán)管理。科學(xué)合理高效的臨床路徑不僅可以約束和規(guī)范診療行為，減少甚至杜絕醫(yī)生檢查的隨意性，還可以有效提高醫(yī)院的成本管控效率，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理高效利用。

6.加強(qiáng)頂層支付政策方案設(shè)計，有效應(yīng)對分級診療難題

DRG本質(zhì)上是基于醫(yī)療價值進(jìn)行付費(fèi)，在目前分級診療格局的大背景下，建議定價時，一方面應(yīng)摒棄不同等級不同規(guī)模的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級定價的思路，統(tǒng)一施行“同病同質(zhì)同價”支付原則和方針；另一方面，在政策制定上加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傾斜力度，另外，鼓勵高素質(zhì)醫(yī)療人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行鍛煉并傳授醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，一定程度上或許可以防止支付方式變革對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來更嚴(yán)重的沖擊。

總之，基于DRG進(jìn)行公立醫(yī)院運(yùn)營管理，存在一定的難度，但困難總是能克服的，DRG支付下能夠強(qiáng)化公立醫(yī)院的成本控制和節(jié)約意識及理念，規(guī)范臨床路徑管理，不斷提升運(yùn)營能力和醫(yī)療質(zhì)量，診療水平，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)人民群眾滿意、醫(yī)院成本合理化、效益理想化，以及公立醫(yī)院的良性持續(xù)發(fā)展。