DRG/DIP改革專題研究系列之二——他山之石篇

一、國外發(fā)展歷程概述 

       DRG源起于美國，上個世紀(jì)80年代美國開展DRG后，許多國家紛紛效仿，根據(jù)本國情況開展DRG改革。 

法國： 1992年開始全國實(shí)施法國版的DRG——GHM，2015年推出的 GHM V11g共包含28個MDC，2363個DRG組，是總DRG組數(shù)多的國家之一。 

澳大利亞： 1992年形成本國首版AN-DRG，1999年啟用更新版的DRG（AR-DRG）代替AN-DRG并沿用至今。實(shí)行DRG管理制度以后，醫(yī)院是從保險公司收取病人的醫(yī)療費(fèi)用，通過病案記錄中的病人診斷的編碼獲得補(bǔ)償。 

日本： 1998年在厚生省開展了DRG試點(diǎn)工作， 2001年開展了基本診斷分組研究，開發(fā)了DPC（diagnosis procedure combination），并于2003年開始在日本的三級甲等醫(yī)院實(shí)行基于DPC的定額支付，2006年修訂之后，DPC包含16個MDC，2347個疾病診斷分組。 

其他國家： 歐洲和美洲許多國家都進(jìn)行了DRG本土化過程，比如挪威等北歐國家的Nord-DRG、英國的HRG和加拿大的CMG等。在亞洲，除日本外，韓國、泰國和新加坡等國家也都開展了DRG的研究和推廣。有報道稱，世界上應(yīng)用DRG的國家超過了40個，據(jù)不完全統(tǒng)計現(xiàn)存的DRG版本超過25個。 

二、美國DRG發(fā)展史 

1.起源 美國老年和殘障健康保險（Medicare）采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的事后補(bǔ)償方式，直接導(dǎo)致了醫(yī)院和醫(yī)生追逐數(shù)量、追逐利潤的動機(jī)，醫(yī)療費(fèi)用快速增長，1983年出現(xiàn)償付危機(jī)，Medicare基金已經(jīng)面臨破產(chǎn)。為了控費(fèi)，美國開始實(shí)施基于DRG的預(yù)付費(fèi)制度(DRG—PPS)。1983年10月1日，DRG用于支付醫(yī)療照護(hù)與醫(yī)療救助服務(wù)中心(Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)購買的醫(yī)院服務(wù)，美國成為世界上第一個實(shí)行DRG付費(fèi)制度的國家。 

2.實(shí)施進(jìn)程 美國DRG付費(fèi)制度采用了按醫(yī)院財政年度逐步引入的方式，用4年時間實(shí)現(xiàn)了付費(fèi)方式的完全轉(zhuǎn)變。（下圖描述德國）

3.主要做法

（1）預(yù)付制度。 由CMS購買負(fù)責(zé)實(shí)施，醫(yī)療服務(wù)“產(chǎn)品”付費(fèi)的預(yù)付制度代替了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付制度，對同一診斷組中的每個住院病例按固定償付額(flat rate)支付。 對醫(yī)院的服務(wù)事先定價，同時CMS也規(guī)定了很多醫(yī)療質(zhì)量方面的條款，所以醫(yī)院不能在降低醫(yī)療質(zhì)量的前提下來獲取利潤，而是必須同時保證高質(zhì)量的且低成本的醫(yī)療服務(wù)。 

（2）補(bǔ)償制度。 一是針對收治費(fèi)用昂貴的病人，考慮到避免這類病人被拒收的情況發(fā)生，Medicare會在醫(yī)院收治這樣的病人以后，每天補(bǔ)足大部分的費(fèi)用，用于補(bǔ)償；二是針對教學(xué)醫(yī)院。進(jìn)行補(bǔ)償；三是對收治特別貧窮病人的醫(yī)院，也有額外的補(bǔ)償；四是對新的科學(xué)治療手段的補(bǔ)償。 （3）監(jiān)管制度。 美國在出臺DRG時，還頒發(fā)了一個配套制度，即“同業(yè)監(jiān)管組織（Peer Review Organization，PRO）”。PRO與Medicare的主管機(jī)構(gòu)CMS合作，審查住院患者的病歷，重點(diǎn)監(jiān)管不該住院但被收治入院的、有過度醫(yī)療或者對醫(yī)療服務(wù)缺斤少兩的行為。PRO的審查，在醫(yī)療技術(shù)服務(wù)規(guī)范層面為DRG支付保駕護(hù)航。它不僅補(bǔ)足了DRG支付可能存在的漏洞，而且強(qiáng)化了醫(yī)院在標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)流程、臨床路徑和指南的應(yīng)用。美國除了政府直接監(jiān)管以外還有許多第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)，比如Recovery  Audit Contractor(RAC)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生進(jìn)行層層甚至重復(fù)監(jiān)督。 

4.實(shí)施效果 

       在DRG付費(fèi)的固定補(bǔ)償費(fèi)率壓力下，醫(yī)院開始改進(jìn)管理行為，降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高成本效果，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用降低、住院床日數(shù)縮短、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)等目標(biāo)。2015年聯(lián)邦運(yùn)營費(fèi)率僅增加了1.1％，遠(yuǎn)低于1967—1983年年均17％的增長率。 對醫(yī)院來講，由原先粗放式經(jīng)營，關(guān)注收入增長，管理重點(diǎn)轉(zhuǎn)向降低成本。實(shí)施DRG 以后，美國的醫(yī)院引入了很多職業(yè)管理者，將醫(yī)院當(dāng)成公司來經(jīng)營，同時，病歷管理能力加強(qiáng)，促進(jìn)了門診和護(hù)理服務(wù)的快速發(fā)展。 但是DRG付費(fèi)制度也帶來一些負(fù)面影響：一是許多醫(yī)院開始專注于治療能夠從DRG獲利的病人；二是不穩(wěn)定健康狀態(tài)出院的情況越來越多；三是醫(yī)院將部分任務(wù)和治療過程轉(zhuǎn)嫁給不受DRG付費(fèi)體系限制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；四是醫(yī)生有意識地過度編碼；五是由于美國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)達(dá)，各家醫(yī)院往往有多個保險付費(fèi)方，醫(yī)院可以將醫(yī)療成本轉(zhuǎn)嫁到至DRG付費(fèi)范圍之外的病人身上，危害了其他病人及私人保險方的利益。 

三、德國G-DRG發(fā)展史 

1.起源 

       德國實(shí)行的是醫(yī)療與藥品分開的體制，醫(yī)院的收入只來自醫(yī)療服務(wù)收入，與藥品無關(guān)。1993年前主要采用按服務(wù)項(xiàng)目支付的方式，由于按服務(wù)單元付費(fèi)會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員有意圖的分解就診次數(shù)、延長住院時間等一系列問題的出現(xiàn)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長，醫(yī)療質(zhì)量得不到保障，再加之相關(guān)監(jiān)管措施的缺乏，造成了醫(yī)療費(fèi)用快速增長。為了遏制快速增長的醫(yī)療費(fèi)用，1993年德國開始了醫(yī)療保險費(fèi)用支付方式改革，實(shí)行總額預(yù)算制下的按服務(wù)單元付費(fèi)。 

2.實(shí)施進(jìn)程

3.主要做法

1984年德國通過借鑒美國和澳大利亞的DRG支付方式，結(jié)合德國的本國特點(diǎn)，1997年德國政府委托醫(yī)院協(xié)會和醫(yī)療保險協(xié)會開發(fā)G-DRG系統(tǒng)。 （1）數(shù)據(jù)統(tǒng)一 。一是編碼全國統(tǒng)一。德國實(shí)行全國統(tǒng)一的DRG編碼規(guī)則，自2001年5月出版第一版編碼規(guī)則以來，每年更新；二是權(quán)重系數(shù)全國統(tǒng)一。德國在推行G-DRG時，設(shè)立了獨(dú)立的部門InEK來負(fù)責(zé)制定各DRG組的相對權(quán)重，并定期修訂DRG相對權(quán)重值。德國的成本核算方法采用了精確的自下而上進(jìn)行分?jǐn)偟姆椒ǎ軌虮容^精確地測算出每個患者每項(xiàng)服務(wù)的成本；三是基礎(chǔ)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)各州統(tǒng)一。同種疾病的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一致，從2010年起，德國在全國范圍內(nèi)實(shí)行基礎(chǔ)費(fèi)率的各州統(tǒng)一。 

（2）財務(wù)機(jī)制 。由費(fèi)用抵償模式轉(zhuǎn)向績效導(dǎo)向模型；積極參與支付談判；建立與支付方的定期溝通機(jī)制；強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算管理力度；進(jìn)行病例直接成本、醫(yī)院運(yùn)營間接成本的核算，建立并引入病例實(shí)際成本的明細(xì)賬目管理，調(diào)整財務(wù)報表及科目結(jié)構(gòu)使之適應(yīng)DRG支付。 

（3）績效機(jī)制 。績效考核與醫(yī)院定位，學(xué)科專業(yè)能力定位等相結(jié)合，并針對德國DRG研究院的考核指標(biāo)進(jìn)行了專門的規(guī)劃。 

（4）增設(shè)醫(yī)療運(yùn)營管理部門 。作為醫(yī)院DRG專業(yè)部門，醫(yī)療運(yùn)營管理部門參與醫(yī)院決策、支付談判、績效規(guī)劃等，負(fù)責(zé)編碼、病例結(jié)算監(jiān)督、臨床診療流程優(yōu)化、病例費(fèi)用管理、應(yīng)收款管理，內(nèi)部培訓(xùn)和咨詢等工作。 

（5）各科室成立DRG協(xié)作組 。作為科室DRG專業(yè)部門，DRG協(xié)作組協(xié)助醫(yī)療運(yùn)營管理部門，參與本科室績效跟蹤、編碼、病例結(jié)算監(jiān)督、臨床診療流程優(yōu)化、病例費(fèi)用管理等工作。 

4.實(shí)施效果 

       德國實(shí)踐表明DRG支付制度既兼顧了政府、醫(yī)院及患者等多方利益：DRG付費(fèi)制度激勵醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，促使其在藥品、器材和設(shè)備等采購以及醫(yī)療資源的使用和診療過程中更注重成本效益，在一定程度上促進(jìn)了醫(yī)院成本核算；由于住院時間的縮短以及醫(yī)院加強(qiáng)成本管理，在一定程度上降低了醫(yī)療費(fèi)用的增長速度；通過在統(tǒng)一的信息平臺上對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，有利于促進(jìn)臨床的交流、比較以及改進(jìn)治療的過程，在一定程度上提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 但德國在實(shí)施DRG后也發(fā)現(xiàn)一些問題：部分病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)制定缺乏科學(xué)性。受數(shù)據(jù)來源的可信度、當(dāng)時國家政策、考慮醫(yī)院各種因素和軟件技術(shù)支持等因素影響造成部分病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)性不足；誘發(fā)醫(yī)療服務(wù)提供方的機(jī)會主義行為。例如同一組DRG內(nèi)不同的疾病分級，其資源耗費(fèi)程度不同，但由于有可能按同一費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付，容易出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供者推諉患者、甄選病情以減少醫(yī)療資源耗費(fèi)的情況。 

四、國外經(jīng)驗(yàn) 

       從國外采取措施DRG解決弊病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)來看： 數(shù)據(jù)管理是構(gòu)建DRG系統(tǒng)的基石 。根據(jù)國際經(jīng)驗(yàn)，各國DRG支付成功的必要條件是準(zhǔn)確的臨床和成本數(shù)據(jù)。因此，各國實(shí)施DRG支付體系構(gòu)建時都會成立專門的部門負(fù)責(zé)對數(shù)據(jù)的搜集、處理以及監(jiān)管和審核等工作。構(gòu)建DRG系統(tǒng)是非常復(fù)雜的一項(xiàng)工程，好的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)是構(gòu)建DRG系統(tǒng)的基礎(chǔ)條件，尤其是數(shù)據(jù)管理方面，應(yīng)搭建統(tǒng)一的信息管理平臺，所有醫(yī)院采用統(tǒng)一的編碼并且由醫(yī)師或?qū)I(yè)編碼人員來做病案管理，完善病例首頁信息，國家使用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，保障臨床病例資料的質(zhì)量，從而使對衛(wèi)生資源的分配與利用更加的合理。 

       嚴(yán)格監(jiān)管避免或消除DRG支付體系的不良影響 。建立起高效完備的監(jiān)管制度來懲戒各種違規(guī)違法或不當(dāng)醫(yī)療的行為。從國外經(jīng)驗(yàn)來看，醫(yī)療服務(wù)提供者對定價體系的變化反應(yīng)是很靈敏的。為了避免或消除前瞻性支付體系的不良影響,達(dá)到既控制醫(yī)療費(fèi)用飛漲又保證醫(yī)療質(zhì)量的雙重目標(biāo),支付制度改革必須和政府或第三方嚴(yán)格的醫(yī)療質(zhì)量和基金監(jiān)管相結(jié)合才能充分發(fā)揮效果。目前，在我國DRG付費(fèi)制度試點(diǎn)的部分城市中，已經(jīng)出現(xiàn)了一些支付體系本身可能造成的風(fēng)險，亟須建立起高效完備的監(jiān)管制度來懲戒各種違規(guī)違法或不當(dāng)醫(yī)療的行為。