WCN22熱點(diǎn)速遞丨棘手的血鉀異常——海內(nèi)外專家共話有效應(yīng)對(duì)之策

腎臟在血鉀水平調(diào)節(jié)中起著非常重要的作用。一旦患者腎功能異常，則可能導(dǎo)致患者血鉀異常。因此，在治療慢性腎臟病（CKD）、急性腎損傷（AKI）以及其他腎臟病的同時(shí)，應(yīng)注意患者血鉀水平。

2月24-27日，2022年世界腎臟病大會(huì)（WCN）在馬來西亞的首都吉隆坡舉行。來自美國、加拿大和中國臺(tái)灣的專家學(xué)者們共同討論了血鉀異常應(yīng)對(duì)之道。

一、鉀攝入量與健康

DavidEllison教授是俄勒岡臨床和轉(zhuǎn)化研究所主任，他向大家介紹了飲食與血鉀之間的關(guān)系。他認(rèn)為，飲食食鹽的攝入不僅僅影響患者的血鉀，還會(huì)影響每一個(gè)人的身體健康。

眾所周知，鈉鹽攝入將會(huì)影響患者血壓。鈉鹽攝入越多，高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高。然而值得注意的是，高鉀離子攝入量將會(huì)改善機(jī)體對(duì)鈉鹽的敏感性。研究發(fā)現(xiàn)，無論患者（人群）是低鈉鹽攝入人群，還是高鈉鹽攝入人群，高鉀鹽攝入都會(huì)降低其血壓水平（圖1）。

圖1 鉀、鈉離子攝入量與血壓之間的關(guān)系

備注：1.上圖縱坐標(biāo)為收縮壓，下圖縱坐標(biāo)為平均動(dòng)脈壓；2.上下兩圖的橫坐標(biāo)均為鈉鹽攝入量（從高至低）；3.紅線為正常鉀鹽攝入人群，藍(lán)線為高鉀鹽攝入人群。

此外，鉀鹽攝入量不僅影響血壓，還終影響人群的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)納入了20996例參與者，涉及600個(gè)中國鄉(xiāng)村的研究發(fā)現(xiàn)，與普通食鹽人群相比，攝入添加氯化鉀食鹽的人群卒中和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)均下降。

DavidEllison教授認(rèn)為目前對(duì)于飲食鉀鹽的攝入量還需要討論。在動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)，極低或極高鉀鹽攝入量都有可能導(dǎo)致小鼠血壓異常。同時(shí)，對(duì)于CKD人群而言，健康人群的鉀鹽攝入量可能不適用于他們。因?yàn)槟I臟是調(diào)節(jié)尿鉀排泄的重要器官。鉀元素會(huì)在近端腎小管過濾和再吸收，并在遠(yuǎn)端排泄。醛固酮系統(tǒng)以及腎臟共同調(diào)節(jié)鉀離子穩(wěn)態(tài)。因此，對(duì)于CKD患者而言，鉀穩(wěn)態(tài)極易出現(xiàn)失衡。

然而，對(duì)于大部分人群，特別是西方飲食為主的人群而言，可以先行改善鈉鹽和鉀鹽攝入比例（提升鉀鹽攝入量，并減少鈉鹽攝入量）。

二、低鉀血癥

來自中國臺(tái)灣的Shih-Hua Lin教授是JASN的編委成員之一，并參與了KDIGO指南的編寫。他在WCN會(huì)議上介紹了腎內(nèi)科醫(yī)師該如何應(yīng)對(duì)低鉀血癥。

低鉀血癥是一種無聲的殺手，是臨床上常見的電解質(zhì)紊亂之一。它常與各種疾病相關(guān)，并且有可能與遺傳性疾病有關(guān)。重要的是，低血鉀只能被實(shí)驗(yàn)室檢查確診，可能耽誤治療時(shí)間。在臨床工作中，低鉀血癥的治療常被分為急性和慢性。對(duì)于CKD患者而言，這兩種情況都有可能發(fā)生。

在治療低鉀血癥時(shí)，應(yīng)注意及時(shí)救治。對(duì)于急性低鉀血癥，特別是患者已經(jīng)出現(xiàn)心律失常，呼吸不全時(shí)，應(yīng)立即采取以下4項(xiàng)措施：

1.避免血清或細(xì)胞間隙的鉀離子轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，即不應(yīng)給予葡萄糖、胰島素和碳酸氫鈉；

2.評(píng)估低血鉀水平；

3.補(bǔ)鉀：

①補(bǔ)鉀應(yīng)注意給藥速率（＜40~60mmol/h）;

②選擇適宜的鉀離子制劑，如氯化鉀、碳酸氫鉀或者鉀磷酸鹽；

4.輔助治療，即使用可以使血鉀水平升高的藥物，包括保鉀利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）等。

同時(shí)，在治療急性低鉀血癥的患者時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意其他情況，如容量消耗、血鈉和血鎂水平、嚴(yán)重代謝性酸中毒，并且注意血鉀水平的異常下降。

對(duì)于急性低鉀血癥的患者而言，可按照表1來區(qū)分患者是否為低鉀性周期性麻痹。

表1 低鉀性周期性麻痹與普通的急性低鉀血癥患者的異同

備注：反常性低鉀血癥，即補(bǔ)鉀后，血鉀水平降低的情況。

在治療慢性低鉀血癥時(shí)，應(yīng)根據(jù)以下路線圖（圖2）進(jìn)行救治。

圖2 慢性低鉀血癥治療流程圖

三、高鉀血癥

麥克馬斯特大學(xué)的Catherine Clase教授介紹了如何處理高鉀血癥。她首先表示各國對(duì)高鉀血癥的定義略有不同，但通常而言血鉀水平＞5或者5.5mmol/L即為高鉀血癥。而血鉀水平接近5或者5.5mmol/L的人群則為風(fēng)險(xiǎn)人群。若門診患者是高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)立即引起醫(yī)師注意。因?yàn)楦哜浹Y與低鉀血癥一樣，需要實(shí)驗(yàn)室檢查確診，并且也能造成患者死亡。

除血鉀水平外，估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）下降、高齡、男性、糖尿病以及心衰都是高鉀血癥的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。而對(duì)于血鉀水平高，或高鉀血癥高危人群而言需要進(jìn)行相關(guān)預(yù)防，以避免血鉀水平進(jìn)一步升高。這些方法有停止補(bǔ)鉀（包括含鉀補(bǔ)劑、鉀鹽攝入和保鉀利尿劑）、不再同時(shí)使用ACEI或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、調(diào)整利尿劑類型、控制飲食、使用鉀離子結(jié)合劑以及鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT-2i）。

CatherineClase教授重點(diǎn)介紹了調(diào)整利尿劑類型、控制飲食、使用鉀離子結(jié)合劑以及SGLT-2i。

CatherineClase教授高鉀血癥高危人群使用噻嗪類利尿劑。它不僅可以降低血鉀（平均降低0.2~0.4mmol/L）、降低血壓（平均收縮壓降低15mmHg），還可以降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這些作用對(duì)于CKD患者極為有利。

在控制飲食方面，則存在一定爭(zhēng)議。大部分研究發(fā)現(xiàn)CKD患者攝入較多鉀鹽將有助于其預(yù)后。并且，CKD及透析患者血清鉀水平與飲食鉀鹽攝入量的關(guān)系似乎并不大。然而，目前并未有試驗(yàn)證明高鉀飲食可否影響CKD及透析患者的血鉀水平，并且沒有研究表明CKD及終末期腎臟?。‥SKD）患者的佳鉀鹽攝入量。因此，她認(rèn)為或應(yīng)控制患者鉀鹽攝入量，但并非嚴(yán)格要求。

鉀離子結(jié)合劑，特別是新型鉀離子結(jié)合劑可有效降低血鉀，也可以使患者繼續(xù)使用ACEI、ARB或醛固酮拮抗劑。同時(shí)，這些新型鉀離子結(jié)合劑在臨床試驗(yàn)中，較少出現(xiàn)不良事件。然而，Catherine Clase教授認(rèn)為，新型鉀離子結(jié)合劑還需在真實(shí)世界中檢測(cè)其有效性和安全性。此外，在臨床應(yīng)用時(shí)還應(yīng)考慮患者的經(jīng)濟(jì)情況。

后，如下圖（圖3）所示，SGLT-2i有助于避免高血鉀（血鉀水平≥6mmol/L）的發(fā)生。

圖3 SGLT-2i對(duì)高鉀血癥的影響

總之，三位教授都認(rèn)為，血鉀異常將極大地影響患者甚至普通人群的身心健康。對(duì)于腎功能惡化的CKD患者而言，他們出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂的可能性較高，需要醫(yī)師多加注意。